Relatório de caso
Um paciente de 72 anos de idade geralmente em forma e bem apresentado ao ambulatório de urologia com tumor de bexiga altamente agressivo (G3 pTa) e câncer de células de transição subepitelial (T1) em associação com carcinoma in situ. Ele tinha sido originalmente tratado com uma dose completa de Bacillus Calmette-Guérin e manutenção, mas tinha recaído durante este tratamento. Seu caso foi ainda mais complicado por uma grande hérnia incisional (Figura 1A) secundária a uma laparotomia anterior para um apêndice perfurado.
(A) Pré-operatório – hérnia incisional visível; (B) conduto ileal; (C) malha biológica aplicada.
A grande hérnia incisional estendida desde logo abaixo do xifisternum até bem abaixo do seu umbigo, e também desde os flancos direito e esquerdo. A pele sobreposta foi emaciada e havia pouco tecido sadio e durável subjacente.
Após discussão com o paciente, foi tomada a decisão conjunta e multidisciplinar de realizar a excisão cirúrgica da bexiga juntamente com a reparação da hérnia incisional entre as equipes de urologia, cirurgia geral e cirurgia plástica. Com relação às opções de reconstrução, foi oferecida ao paciente uma neobladder, porém ele recusou essa opção.
Na indução, o paciente recebeu antibióticos intravenosos (gentamicina e co-amoxiclav), que foram continuados por 5 dias de pós-operatório.
O procedimento começou com a excisão da pele sobre a bolsa da hérnia como parte de uma longa incisão na linha média. Ao abrir a cavidade peritoneal, houve uma série de aderências envolvendo o intestino delgado distal, mas nenhuma outra anormalidade significativa.
Cistectomia do componente e prostatectomia, os ureteres esquerdos foram trazidos através do mesentério sigmóide (Figura 1B). Um segmento de íleo terminal foi isolado em seu mesentério. Foi realizada anastomose linear leo-ileal. Os ureteres duplex foram espatulados e as margens posteriores da espatulação anastomosadas uma à outra. Esta foi suturada com a extremidade proximal do conduto. O uréter direito foi espatulado e uma anastomose tipo Bricker foi realizada no conduto a aproximadamente 1 polegada da extremidade proximal, novamente sobre um stent de separação urinária Bard.
Uma separação dos componentes posteriores da parede abdominal anterior foi realizada. O conduto foi trazido através da janela no mesentério do intestino delgado e a janela foi então fechada. A extremidade proximal do conduto foi fixada ao psoas. O peritônio e a bainha posterior foram fechados com uma sutura absorvível de poliglatina 910 (Vicryl; Ethicon Inc., Somerville, NJ, EUA). Uma malha de 20×25 cm de porco foi inserida (Figura 1C) e uma janela foi feita na malha para permitir a passagem do conduto. Não houve suturas envolvidas para manter o conduto no lugar através da malha. O conduto foi trazido para fora na fossa ilíaca direita e everted (Figura 2). A bainha anterior foi fechada com outra sutura absorvível de polidioxanona.
Foto pós-operatório de paciente com conduto ileal in situ.
A patologia final revelou displasia residual e carcinoma in situ (G3), Estágio pT1, pN0 0/24 nós positivos.