Oxycodone IV?
Uma paciente que fez uma amigdalectomia foi prescrito cloridrato de oxicodona para tratar a dor. Ele não foi capaz de engolir os comprimidos, então sua enfermeira pediu ao cirurgião para trocar a medicação para uma forma líquida. O cirurgião prescreveu solução oral líquida de cloridrato de oxicodona, mas a enfermeira entendeu mal e pensou que a forma líquida se destinava à administração intravenosa (IV). Quando o paciente solicitou medicação para dor, a enfermeira abriu um copo da marca VistaPharm contendo 5 mg/5 mL de cloridrato de oxicodona e retirou a dose de 5 mg (5 mL) usando uma seringa parenteral de 10 mL. O paciente estava em um quarto que não tinha um computador à beira da cama (outros quartos tinham computadores). Assim, a enfermeira não verificou duas vezes a via de administração no registro eletrônico de administração de medicamentos (eMAR) antes de administrar o medicamento por via intravenosa lenta através de uma porta lateral de uma via intravenosa em execução de solução de Ringer lactated. O paciente não sofreu angústia durante a administração.
A enfermeira percebeu que a medicação foi pedida para administração oral. Ela imediatamente avaliou o paciente e relatou o erro ao cirurgião do paciente. A paciente foi monitorada nas horas seguintes, mas não mostrou sinais de angústia ou reação local no local da administração. Os sinais vitais e os estudos laboratoriais estavam normais e a paciente recebeu alta no dia seguinte.
Práticas evasivas que levaram a este erro são preocupantes. Primeiro, a enfermeira nunca verificou a transcrição da encomenda na farmácia antes de administrar a primeira dose de oxicodona. Se o tivesse feito, poderia ter notado que o medicamento se destinava a ser administrado por via oral. Em seguida, o computador não estava disponível no quarto da paciente, de modo que a enfermeira não pôde verificar a medicação contra o eMAR imediatamente antes da administração. Não só é uma prática insegura, como a falta de um computador na sala é um exemplo de um erro latente que se senta silenciosamente no sistema. Houve também alguns déficits de conhecimento evidentes. A enfermeira falhou em reconhecer que uma xícara de dose tipicamente contém um medicamento oral e que a oxicodona é um medicamento oral, não um medicamento intravenoso estéril.
Este evento chama a atenção para uma questão global. Apesar dos esforços da Organização Internacional de Normalização (ISO) para desenvolver pequenos conectores de furo para líquidos e gases que não podem ser erroneamente conectados à aplicação errada, erros ainda ocorrerão se o tipo errado de seringa for utilizado. Se os enfermeiros tiverem o hábito de usar uma seringa parenteral para elaborar medicamentos para administrar por via oral, a seringa ainda poderá ser conectada a uma porta de acesso IV, pois ambos permanecerão como conectores Luer. Neste caso, a enfermeira pensou que estava a preparar um medicamento parenteral na seringa parenteral. O erro é um lembrete decepcionante de que erros de rota errados acontecerão apesar dos novos padrões ISO para vários tipos de conectores se o tipo errado de seringa for usado.
Por favor, discuta esta questão com o pessoal clínico e certifique-se de que eles entendam a importância de usar o conector/adaptador/siringa correto para o dispositivo correspondente compatível com ISO para líquidos e gases médicos. Além disso, as enfermeiras do técnico devem reconhecer os riscos que estão correndo quando não verificam a ordem transcrita contra o eMAR antes da administração do medicamento. Hábitos de prática inseguros são frequentemente generalizados e requerem uma compreensão dos problemas do sistema que estão a conduzir e talvez a recompensar o comportamento em risco. Os déficits de conhecimento devem ser abordados quando são descobertos por um erro.