Discussão
A aberração da LBBB relacionada à taxa de LBBB é um fenômeno freqüentemente observado na prática clínica, mas é quase sempre assintomática. Isso torna ainda mais intrigante o fato de uma aparente minoria de pacientes com aberração da LBBB relacionada à taxa desenvolver sintomas debilitantes.
Recentemente, relatamos uma série de casos de 50 pacientes com síndrome LBBB dolorosa.4 Observamos que a maioria dos indivíduos afetados apresentava função normal do VE e seus eletrocardiogramas eram normais imediatamente antes e imediatamente após a aberração ter sido observada. Quando presente, a LBBB foi associada a um eixo QRS inferior e ondas T altas nos eletrodos precordial (quantificados como relação S/T máxima de ≤1.8). O paciente relatado no presente trabalho enquadra-se neste perfil, embora seu eixo QRS tenha sido apontado para a esquerda.
Também tem sido sugerido que a supressão dos nós sinusais (seja por meios farmacológicos5 ou via condicionamento físico6) freqüentemente não é eficaz, embora isso possa ter sido uma consequência do viés de publicação; ou seja, relatos de casos de pacientes respondendo a tratamento relativamente conservador não têm sido publicados seletivamente na literatura. Em nossa revisão de séries de casos4, propusemos que terapias baseadas em dispositivos também poderiam ser úteis em alguns casos. De fato, 2 estudos recentes relataram que a estimulação His-bundle pode ser usada para tratar efetivamente essa síndrome2,3; em ambos os relatos, a estimulação His-bundle em altas taxas produziu complexos estreitos e pseudo-fusíveis, sugerindo a captura de fibras de ramo esquerdo predestinadas para além do nível de bloqueio funcional. O fato de que a estimulação His-bundle pode controlar os sintomas faz sentido intuitivo, uma vez que essa estratégia busca aproximar a despolarização ventricular normal. Também sugere que a TRC poderia oferecer benefício semelhante; de fato, um único caso de tratamento bem sucedido da LBBB dolorosa com TRC tem sido relatado.7
Em contraste, qualquer forma de estimulação VD resultará em ativação ventricular altamente anormal e não se espera que melhore os sintomas relacionados à condução ventricular aberrante. De fato, o paciente descrito por Suryanarayana e colegas3 experimentou sintomas durante a estimulação septal do VD semelhantes àqueles durante a condução da LBBB relacionada à taxa de LBB. No entanto, no presente relato de caso, nosso paciente não apresentou sintomas durante a estimulação septal do VD com complexos QRS mais amplos (160 ms) e direcionados de forma mais inferior aos observados com a LBBB nativa (140 ms, desvio do eixo esquerdo limítrofe). Para nosso conhecimento, este é apenas o segundo caso relatado em que a estimulação apenas do VD tratou com sucesso a síndrome da LBBB dolorosa4 (caso 4 nesta referência). Isto destaca o fato de que a patogênese dos sintomas não é amplamente explicada pela dissincronia ventricular geral (resultante tanto da estimulação LBBB quanto da estimulação do VD). Ao invés disso, é um processo mais sutil pelo qual mesmo modos relativamente similares de ativação ventricular (e/ou repolarização) podem ter conseqüências dramaticamente diferentes. Nós anteriormente propusemos que essas sutilezas podem refletir variações nas redes neurais aferentes responsáveis pela introcepção (consciência do batimento cardíaco).8 Entretanto, isso ainda não foi comprovado e, portanto, a fisiopatologia exata dessa síndrome permanece desconhecida.
Independentemente do mecanismo, a implicação clínica desse relato de caso é que a estimulação apenas do VD pode ser suficiente para o tratamento de alguns pacientes com síndrome dolorosa da LBBB. Consequentemente, durante o implante do dispositivo, pacientes que não relatam sintomas com estimulação intraprocedural apenas do VD poderiam evitar ter que se submeter a uma colocação mais complexa do eletrodo (como o eletrodo His-bundle ou a colocação do eletrodo do seio coronário). Além disso, deve-se reconhecer que a estimulação a partir de diferentes locais dentro do ventrículo direito pode produzir resposta clínica diferente. Portanto, pode ser justificável testar o ritmo a partir de múltiplos locais (por exemplo, o ápice do VD, o septo médio do VD e a via de saída do VD) antes da estimulação permanente do eletrodo.
Embora as implicações levantadas por este e outros relatos semelhantes de pacientes sejam intrigantes, é importante reconhecer as limitações inerentes a relatos de casos isolados. Mais importante ainda, as manobras de estimulação discutidas no presente trabalho não foram feitas de forma duplamente cega: enquanto o paciente não estava ciente do que estava sendo feito, os médicos tratantes estavam no controle da terapia afetada. O viés inerente pode limitar a generalizabilidade do resultado observado.