Saúde global: questões actuais, tendências futuras e política externa | Localizador

Apesar destes esforços recentes, no entanto, os actuais planos pandémicos continuam a carecer de alguns detalhes. No contexto do aumento das viagens, as novas epidemias requerem uma captura de informação cada vez mais sofisticada, mas os potenciais instrumentos estatísticos poderosos são largamente subutilizados na medicina. Este é o foco da pesquisa no Imperial College London usando telefones celulares para rastrear os movimentos da população. Espera-se que isto dê previsões precisas sobre a progressão das epidemias e informe sobre os prazos e a eficácia das principais intervenções, tais como o encerramento de fronteiras. Talvez a ameaça infecciosa mais significativa hoje em dia seja o vírus da gripe A. Ao contrário da SRA, a infecção é frequentemente assintomática, levando à detecção tardia, e o derrame viral ocorre demasiado cedo dentro do seu ciclo de vida para que a quarentena seja eficaz.

O sexto Objectivo de Desenvolvimento do Milénio compromete-se a ‘combater o HIV/SIDA, a malária e outras doenças’. As doenças tropicais têm sido historicamente negligenciadas, apesar de afetarem um grande número de pessoas e de serem relativamente baratas de tratar. O Professor Sir Roy Anderson afirmou que 250 milhões de dólares por ano gastos com essas ‘outras doenças’ poderiam reduzir significativamente o seu impacto. Os decisores políticos internacionais estão cada vez mais conscientes dos enormes benefícios para a saúde da intervenção nesta área.

Em 2006 a Rede Global de Doenças Tropicais Negligenciadas foi formada e implementou o fornecimento de um pacote de impacto rápido, uma cesta de medicamentos incluindo três anti-helmínticos e a azitromicina antibacteriana para tratar sete doenças negligenciadas.5 Os benefícios são evidentes: um aumento imediato na taxa de crescimento infantil e no nível educacional.

Apesar da devoção de muita atenção e recursos ao HIV, a pandemia continua a afectar indivíduos e famílias e está a minar profundamente a luta dos estados fortemente sobrecarregados com o desenvolvimento. Uma série de medidas preventivas revelaram-se decepcionantemente ineficazes, incluindo microbicidas e vacinas, ambas encontradas para aumentar o risco de infecção. Também não há evidências convincentes de um efeito da promoção da política do ABC (Abstinência, Seja fiel, use um preservativo).

Existem medidas preventivas eficazes. Há fortes evidências que apoiam a circuncisão masculina, incluindo um ensaio aleatório controlado no Quénia que mostrou uma incidência cumulativa de HIV de 2,1% em homens circuncidados em comparação com 4,2% nos controlos, ou um efeito protector de 60%.6 Apesar disso, a circuncisão masculina é pouco utilizada. Em março de 2007, especialistas da OMS e do UNAIDS recomendaram que a circuncisão masculina fosse agora reconhecida como uma intervenção adicional importante para reduzir o risco de infecção por HIV adquirida heterossexualmente em homens, como parte de um pacote abrangente.7 Mais pesquisas são necessárias neste campo: o efeito da circuncisão no comportamento sexual, seu efeito nas mulheres, ou seu efeito nos homens que fazem sexo com homens ainda não é compreendido.

A melhor maneira de combater a epidemia de HIV/SIDA é, sem dúvida, através do tratamento. A iniciativa ‘3 por 5’ foi uma promessa de fornecer 3 milhões de pessoas com terapia anti-retroviral até 2005. A cobertura alcançada foi de 1,3 milhões, ficando muito aquém da meta.8 Além disso, a provisão tem sido inclinada para as regiões mais ricas do mundo, com a África Subsaariana a suportar 76% do total das necessidades não satisfeitas entre os adultos em 2005.9 Contudo, alguns países fizeram um esforço dramático e alcançaram bons resultados, incluindo o Botswana que alcançou 85% de cobertura.

Na Cimeira Mundial da ONU de 2005, os líderes mundiais comprometeram-se a lutar pelo acesso universal aos antiretrovirais até 2010, e os países e organizações estão a aumentar os seus esforços para este fim. No entanto, a falta de metas específicas para cada país e de trabalhadores da OMS no terreno continua a ser uma barreira. O maior desafio é a adesão do paciente aos medicamentos, mas a mudança de comportamento é difícil de alcançar e não responde bem à educação ou às condições dos ensaios científicos.

Com o HIV, os países individuais fazem a diferença entre o sucesso e o fracasso. Brasil, Tailândia e Uganda, particularmente, podem ser considerados como histórias de sucesso. A fim de apoiar os esforços nacionais, a comunidade internacional precisa fomentar o empoderamento em vez do paternalismo, facilitar em vez de dirigir, promover um verdadeiro compromisso de “igual valor” em vez da imposição de valores ocidentais, e garantir a sustentabilidade de todas as políticas e provisões.

O declínio da tuberculose (TB) na Grã-Bretanha nos últimos dois séculos levou a um grau de complacência. No entanto, a tuberculose ainda não foi superada e, de fato, estamos observando taxas crescentes de tuberculose multirresistente (MDR) e um aumento preocupante na tuberculose extensiva resistente a drogas (XDR). Isto afecta não só o mundo em desenvolvimento mas também, e cada vez mais, o Reino Unido, como resultado da globalização. A enormidade deste problema não deve ser subestimada. A resistência às drogas surge pela seleção de mutações naturais através de concentrações subletais de drogas. Isto ocorre devido à falha dos sistemas de saúde, políticas de saúde, fabricantes de medicamentos, prescritores, adesão dos pacientes, ou uma combinação.

OMS estima que em 2006 houve 9,15 milhões de novos casos de TB, incluindo aproximadamente 489.000 casos de MDR-TB, 40.000 de XDR-TB, 700.000 de TB associada ao HIV, e 1,65 milhões de mortes. A TBMR está aumentando em novos casos, particularmente na antiga União Soviética, o que implica uma circulação ativa dentro das comunidades. A XDR-TB tinha sido confirmada em 46 países em Fevereiro de 2008. Como ambas as infecções esgotam as células imunes CD4+, a co-infecção com HIV e TB acelera a progressão de ambas as doenças. A prevalência do HIV em novos casos de TB é pior em áreas onde o HIV é prevalente, como a África Subsaariana, e onde o HIV está aumentando mais rapidamente, como a antiga União Soviética.

Em 2006, a Lancet relatou um estudo em Tugela Ferry, África do Sul.10 De 544 pacientes com TB positivos em cultura, 221 tinham MDR-TB e 53 XDR-TB. Vinte e seis dos pacientes de XDR-TB não tinham sido tratados previamente e todos os 44 que foram testados para HIV eram positivos. Dos 53 pacientes com XDR-TB, 52 estavam mortos em uma média de 25 dias após o teste. Esses resultados chocantes foram confinados a um local com características únicas, mas as condições que deram origem a isso são encontradas em outros lugares, e a crescente ligação está sendo observada entre a resistência ao HIV e à TB, particularmente na antiga União Soviética.

O que foi alcançado até agora? Desde a implementação da estratégia DOTS em 1995, tem havido uma taxa global de 61% de detecção de casos e 84,7% de sucesso no tratamento, não muito longe das metas de 70% e 85%, respectivamente. Entre 1995 e 2006, 31,8 milhões de casos de TB foram notificados e tratados no âmbito da estratégia DOTS. Mas apenas 12.000 pacientes com TBMR recebem tratamento de qualidade garantida a cada ano, apenas 2,4% da necessidade global.

Liderança e coordenação nacional e internacional, e parcerias com ativistas comunitários e pacientes, são essenciais. As cepas resistentes são muito mais complexas, difíceis de gerir e caras de tratar. É provável que a co-infecção do HIV esteja causando pequenos surtos, que passam despercebidos na África e não são relatados na Europa Oriental, com mortalidade muito alta.

É necessário um gerenciamento básico mais eficaz da TB e uma expansão do gerenciamento da MDR- e XDR-TB. As medidas de controle de infecções são terríveis na maioria das instalações de saúde do mundo em desenvolvimento, e devem ser melhoradas. Há uma necessidade de reforçar os serviços laboratoriais para detectar casos de forma mais eficaz, e expandir a vigilância de estirpes resistentes. A capa da Lancet relatou em 2006 que “a incapacidade de agir agora para conter a ameaça colocada pela XDR-TB terá consequências devastadoras para os pacientes com TB, particularmente aqueles co-infectados com HIV/SIDA”; isto aplica-se agora como o fazia então.