Discussão
Estes casos destacam que a osteomalacia secundária à deficiência grave de vitamina D pode permanecer não reconhecida por muitos anos, em um extremo ficando abaixo do limiar clínico como uma síndrome de dor migratória inespecífica e no outro extremo imitando a doença metastática óssea e levando a uma indicação espúria de quimioterapia.
Casos semelhantes tendem a se tornar mais prevalentes. No Reino Unido, quase 90% dos adultos com 45 anos têm concentrações subótimas de vitamina D (<75 nmol/l) no inverno e na primavera, dos quais 16% têm deficiência grave de vitamina D (<25 nmol/l).4 Reconhecida como um problema emergente na comunidade do Sul da Ásia há mais de três décadas,5 6 6 7 deficiência de vitamina D afeta quase todos os residentes não brancos do Reino Unido em algum grau, e 50% têm deficiência grave no inverno e na primavera.8 As mulheres estão especialmente em risco de deficiência moderada a grave (<25-40 nmol/l) de vitamina D.4 O risco é quatro vezes maior para aqueles que são multiparos e cinco vezes maior para aqueles que são velhas.9 A má exposição à luz solar, maior latitude, estação do inverno, dieta inadequada, idade avançada, obesidade e estado domiciliar também são fatores de risco importantes.3 4 9 10 11 12 13
A alta prevalência de hipovitaminose D determina o reconhecimento clínico precoce. A dor generalizada, que também pode ser uma característica presente nos distúrbios afetivos, pode ser uma manifestação proeminente nos sul-asiáticos.14 15 A dor é 3,5 vezes mais prevalente nos sul-asiáticos com hipovitaminose D grave (<25 nmol/l) do que naqueles sem hipovitaminose no Reino Unido.15 Mas a falta de especificidade complica a interpretação. Sintomas de hipovitaminose D, incluindo dor difusa ou migratória afetando vários locais (especialmente o ombro, pélvis, caixa torácica e lombares) também têm sido mal diagnosticados como doenças físicas, incluindo fibromialgia, polimialgia reumática e espondilite anquilosante.2 Poliartralgias e sinovites associadas das mãos e pés têm sido confundidas com artrite reumatóide e polimiosite, e miopatia com fraqueza proximal tem sido confundida com esclerose lateral amiotrófica, e pseudofraturas têm sido mal interpretadas como doença óssea metastática.2 Embora dores musculoesqueléticas persistentes e inespecíficas e fraqueza possam representar um conjunto unificador de características,2 3 16 esta sobreposição com outras condições reumatológicas, bem como a depressão, requer um alto índice de suspeita no diagnóstico de hipovitaminose D.
Peritos apelaram para que o estado adequado de vitamina D fosse tratado a nível de saúde pública.17 18 Limiares elevados de 25-hidroxivitaminas D têm sido propostos, uma vez que as sequelas de saúde da deficiência leve de hipovitaminose D se expandiram para além do raquitismo e osteomalacia, incluindo baixa densidade mineral óssea, função deficiente das pernas, fracturas, internamentos em lares, cancro colorrectal e da próstata, linfoma não-Hodgkin, doença periodontal, diabetes tipo 1 e esclerose múltipla.3 Estão surgindo evidências da ligação epidemiológica da deficiência de vitamina D com o câncer de mama e também que a suplementação dietética poderia reduzir o risco de câncer.19 20. Uma meta-análise de ensaios controlados aleatórios também mostrou uma redução modesta em todas as causas de mortalidade em grupos tratados com vitamina D.21
Uma concentração sérica ótima foi recentemente definida como ≥75 nmol/l com base em vários desses resultados.22 Este limiar mais alto implica necessariamente uma revisão das atuais doses recomendadas de vitamina D. Um aumento na ingestão diária de vitamina D de 200-600 IU 23 para ≥1000 IU para todos os adultos foi proposto, para atingir as concentrações séricas ≥75 nmol/l. Isto inclui a entrada da fonte primária de vitamina D, fotossíntese cutânea da luz solar ultravioleta B, que fornece 90% do total de níveis circulantes na maioria das pessoas.24 Atingir estas metas de vitamina D no Reino Unido apresenta um desafio considerável – os obstáculos incluem alta latitude, cobertura de nuvens persistentes, estilos de vida ocidentais baseados em escritórios e fontes dietéticas inadequadas de vitamina D, incluindo a falta de fortificação alimentar4 e adequadas sobre os preparados de balcão.4
Guia sobre triagem, ingestão recomendada e exposição à luz solar não se adaptou às mudanças demográficas e epidemiológicas. Em particular, as recomendações do Reino Unido para exposição à luz solar podem não ter atingido o equilíbrio necessário entre prevenir o câncer de pele e evitar a deficiência de vitamina D.25 Avisos para limitar a exposição direta à luz solar, procurar sombra, cobrir a pele e aplicar protetores solares com um fator de proteção de 15 ou mais (fator 15 bloqueia a fotossíntese de vitamina D em 99%) não têm efeitos uniformes sobre a saúde em diferentes cores de pele, hábitos de vestir ou grupos etários.3 18 22 24 Na ausência de estratégias eficazes de prevenção da hipovitaminose D grave, os clínicos devem permanecer atentos à sua apresentação clínica heterogénea e potencialmente sinistra.