Discussão
Buprenorfina é uma das drogas não injetáveis mais desviadas pelos usuários de drogas. Por os, a buprenorfina sofre um intenso metabolismo hepático de primeira passagem que é responsável por uma biodisponibilidade de aproximadamente 20%. A biodisponibilidade sublingual absoluta da buprenorfina pode chegar a 30% a 55%, dependendo dos sujeitos. Uma droga auto-injetável aumenta significativamente as doses administradas e, portanto, aumenta os efeitos sentidos, mas também os riscos envolvidos. Na França, a política de redução dos riscos associados ao consumo de drogas por via injetável mostrou seu valor na redução da prevalência de overdose de morte e de doenças infecciosas (HIV, CHV…). As principais medidas tomadas nos últimos 30 anos basearam-se na redução do risco infeccioso, através da autorização da venda de seringas nas farmácias e do fornecimento de kits de prevenção (Steribox). Estes dispositivos evoluíram dependendo das epidemias que os usuários de drogas estavam enfrentando: VIH, HBV e HCV. Para além do risco infeccioso, outros problemas preocupantes estão associados à injecção de partículas insolúveis: flebite, embolias pulmonares, sindroma da “mão inchada”… -. A fim de evitar que estas complicações ocorram, filtrar as soluções injetadas tornou-se necessário. Após o final dos anos 90, diferentes tipos de filtros foram fornecidos aos utilizadores – filtros de algodão estéril disponíveis no Steribox e no Sterifilt que foram fornecidos nos Centros de Recepção e Apoio à Redução de Danos para utilizadores de drogas (CAARUD), e em outras estruturas de baixo limiar de procura ou estruturas de redução de danos. Os filtros de algodão são relativamente fáceis de usar, mas apresentam dois grandes inconvenientes: deixam passar partículas grandes na solução (possivelmente fibras de algodão), e apresentam um volume vazio importante, o que causa uma perda de substância que leva a um aumento do uso indevido do filtro (venda, partilha, reutilização, “espremer”). Como o Sterifilt apresenta um corte de 10 µm, eles retêm a maioria das partículas grandes e têm um volume morto muito baixo, mas são mais difíceis de usar. A determinação da “extractabilidade” da buprenorfina até agora nunca tinha sido estudada em condições reais de utilização. A quantidade de buprenorfina retida pelos filtros de algodão é superior à do Sterifilt, traduzindo-se em doses finas em doses injetadas inferiores (após a filtração do algodão), em comparação com o Sterifilt. Estes resultados podem ser comparados com os obtidos com a heroína. No entanto, a buprenorfina é um excelente candidato à injecção uma vez que, quaisquer que sejam as condições de filtração, pelo menos 70% da dose é recuperada e pode, portanto, ser injectada. A principal questão que queremos responder é a origem das lesões necróticas cutâneas, principalmente a dermatite vivida (DDL), observada quase exclusivamente durante a injeção do genérico . Atualmente, a patogênese da DDL ainda não foi completamente resolvida. Os primeiros casos da síndrome de Nicolau ocorreram após a injeção intramuscular de sal de bismuto para o tratamento da sífilis, datam do século XX. A maioria dos casos de DLD tem sido relatada após a injeção intramuscular de antiinflamatórios não esteróides, antibióticos (penicilina, aminoglicosídeos) ou drogas glucocorticoides, e mais recentemente por auto-injeção de etanercept – etanercept. Portanto, estas lesões cutâneas necróticas aparecem sempre após uma injeção (arterial, peri-arterial ou peri-nervosa), e estão variavelmente associadas a uma necrose e/ou embolia/isquêmia -. Três relatos de DLDs após a injeção de buprenorfina foram previamente relatados e confirmados por achados histológicos -. Todos os casos aconteceram no contexto de injeção intra-arterial. Biópsias de pele mostraram corpos estranhos extravasculares ou intravasculares associados a infiltrados inflamatórios. As características destes corpos estranhos eram típicas das partículas de amido. Recentemente, Hornez et al. relataram um caso raro de necrose da glande peniana após injeção subcutânea de buprenorfina, e mostraram que a isquemia era como uma queimadura química com vários níveis de lesões e que também estava relacionada com o amido. Potier et al. identificaram dois mecanismos principais envolvidos na origem da DDL necrótica: embolização de partículas de amido e ulcerações relacionadas à inflamação dermo-hipodérmica crônica . Schneider et al. também relataram que lesões livedoides e necróticas da pele eram prováveis devido à trombose causada pelos excipientes e que a inflamação endotelial local contribuiu para as lesões . Estes resultados são consistentes com a biópsia da pele do paciente descrita na figura 1: os dermatologistas identificaram lesão necrótica, e a biópsia revela trombose, inflamação perivascular, partículas refringentes não orgânicas e partículas contendo sílica. A hipótese principal é que um mecanismo vascular poderia estar envolvido. Neste contexto fisiopatológico, orientamos nossa pesquisa para a detecção de partículas potencialmente presentes nas soluções que os usuários de drogas podem se auto-injetar. Como os livros de anatomia e fisiologia padrão relatam que a luz capilar mínima mede entre 4 e 8 µm de diâmetro, o limite de 4,2 µm foi escolhido de forma a destacar apenas as partículas capazes de bloquear os micro capilares humanos. Além disso, este corte está de acordo com a Farmacopeia Europeia no que diz respeito às preparações injectáveis. A detecção destas partículas nas várias soluções testadas não é fácil. De facto, embora as diferentes farmacopeias (europeia, americana…) descrevam com precisão quais os controlos a efectuar sobre as substâncias activas e sobre determinados excipientes, estas técnicas recomendadas não podem ser utilizadas no contexto do nosso estudo. Em soluções aquosas, os estudos granulométricos requerem diluição importante; para este trabalho, as soluções tiveram que ser diluídas num volume final de 125 mL. Esta obrigação provoca uma sensibilidade reduzida, o que explica a ausência de resultados para a condição SFS (figura 3A). Por isso, desviamos a citometria de fluxo de sua aplicação habitual, a fim de estudar o número de partículas e sua faixa de tamanho. A combinação destas 2 abordagens permitiu-nos apreender a distribuição de partículas insolúveis. O número total de partículas é sistematicamente maior com o genérico (figura 3B) com uma maioria de tamanho de partícula <10 µm para a solução genérica e >10 µm para as soluções Subutex qualquer que seja o tamanho e o tipo de filtração. Estes resultados estão de acordo com o trabalho de Roux et al. que avaliaram a eficiência do Sterifilt . O segundo passo deste trabalho foi identificar a natureza das partículas em solução. Embora a espectroscopia infravermelha e a microscopia eletrônica de varredura sejam técnicas de referência, a natureza das soluções torna impossível a exploração dos resultados. O principal obstáculo é devido à grande quantidade de amido de milho presente, ambos medicamentos. Em solução aquosa, este excipiente transforma-se numa solução coloidal opaca e viscosa, chamada molho de amido, que se cristaliza depois de seco e cobre as outras partículas, o que torna difícil ou mesmo impossível a interpretação das análises. A fim de eliminar o amido de milho, as soluções foram diluídas antes de serem filtradas em uma membrana de 0,22 µm, permitindo assim a retenção apenas de partículas insolúveis. Nestas condições analíticas, a diferença na aparência das partículas insolúveis retidas na membrana de filtração é óbvia. O tamanho genérico das partículas e sua forma heterogênea contrastam com a homogeneidade da partícula Subutex. Esta característica está presente tanto antes como depois da filtração do algodão (figura 4). Esta diferença é ainda mais forte quando olhamos para a visibilidade dos poros da membrana filtrante: eles estão quase completamente bloqueados pelas partículas insolúveis presentes nas soluções CFG, enquanto que são aparentes com as soluções CFS (figura 4E versus 4J, círculo de linha tracejada). Estes resultados confirmam os dados obtidos pela citometria de fluxo e pela granulometria a laser: a condição CFG apresenta uma proporção maior de partículas cujo tamanho é inferior a 4,2 µm do que a condição CFS. A heterogeneidade destas partículas é também aparente nas imagens SEM da superfície da secção de uma pastilha não adulterada, ou seja, antes de qualquer “mau uso” ter ocorrido. Os dados SEM obtidos após a filtração Sterifilt não são exibidos porque não são exploráveis, dado o quão extremamente raras são as partículas aparentes na superfície da membrana de filtração. Portanto, após ter diluído um comprimido de buprenorfina, apenas o Sterifilt parece ser capaz de reter a totalidade das partículas insolúveis, mesmo quando o seu tamanho é inferior ao da peneira do filtro. A presença de partículas com tamanhos extremos não é encontrada na SEM, enquanto que a granulometria a laser e a citometria de fluxo, ambas destacam partículas com tamanho superior a 10 µm. Esta discrepância está provavelmente ligada aos sistemas de detecção, que utilizam difração da luz (granulometria laser e citometria de fluxo). Estas técnicas não podem estabelecer uma distinção entre um agregado de pequenas partículas e uma única partícula. De facto, a presença de partículas grandes sob as condições de filtração do algodão é provavelmente devida a esta limitação. No entanto, devemos considerar esta agregação como artefactual ou como “fisiológica” ? Vários argumentos parecem reforçar a realidade destes agregados.
Em primeiro lugar, os excipientes insolúveis usados no genérico são partículas que carregam muitos grupos apolares na sua superfície. Em solução aquosa, quando as superfícies de 2 partículas se encontram, a água que as separa é ejetada, facilitando a agregação das partículas. Esta propriedade físico-química permite-nos explicar porque as partículas de tamanho inferior a 10 µm são retidas pelo Sterifilt, uma vez que a parte principal dos poros da membrana de filtração é livre (como confirmado pelas soluções SFG). Após a filtração do algodão, os agregados não são retidos e passam: eles podem ser vistos na membrana de filtração (Figura 4). Os círculos de linha tracejada na figura 4 mostram os poros da membrana de filtração bloqueados para CFG (figura 4J) enquanto que estão livres para a condição CFS (figura 4E). O segundo argumento que confirma a realidade destes agregados é sobre o desenho experimental utilizado para a citometria de fluxo. As amostras analisadas por esta técnica são as mais próximas da realidade: a análise da amostra de CF só necessitava de uma diluição adicional muito pequena. Portanto, é muito provável que as maiores partículas destacadas pela citometria de fluxo correspondam, de fato, às partículas agregadas. A última etapa deste trabalho é a análise da natureza das partículas insolúveis que não foram retidas no filtro de algodão. Esperávamos destacar os seguintes elementos químicos: magnésio para o Subutex, sílica e magnésio para o genérico. A análise espectral não evidenciou a presença de magnésio são as partículas insolúveis visualizadas nas condições CFG e CFS. Este resultado está provavelmente relacionado com a pequena quantidade presente nos dois tipos de comprimidos, combinada com uma sensibilidade insuficiente da técnica que não nos permite apresentar elementos cuja abundância é <0,5%. Entretanto, a presença de sílica parece ser ubíqua para a condição CFG: o conjunto das partículas analisadas contém sílica, incluindo os fragmentos que provocam o bloqueio da membrana filtrante. A fonte desta sílica pode ser a sílica coloidal anidra, como o talco presente no genérico. Sob condições analíticas usadas, a origem das partículas contendo sílica é impossível de determinar.
No entanto, estes resultados permanecem surpreendentes, levando a questões relativas à natureza dos excipientes aparentemente insolúveis. Ao contrário das substâncias activas, não existe uma indústria de excipientes farmacêuticos específica: na maioria das vezes, trata-se apenas de uma transferência de um uso alimentar ou cosmético, por exemplo, para um uso farmacêutico. Patricia Rafidison, que representa o Conselho Internacional de Excipientes Farmacêuticos e que foi convidada da Academia Nacional de Farmácia na época de uma sessão temática sobre matérias-primas farmacêuticas, confessou que era difícil saber de onde vinham os excipientes, já que às vezes os próprios fornecedores não sabiam que uso farmacêutico poderia ser feito de seu produto .
Para concluir, mostramos que o procedimento de injeção utilizado pelos usuários de drogas injetáveis permite a extração de cerca de 90% da buprenorfina contida nos comprimidos sublingual disponíveis no mercado. As diferenças nas formulações galênicas entre Subutex e seus genéricos também estão presentes nas soluções que os usuários poderiam auto-injetar. Após o uso de um cotonete, há muito mais partículas insolúveis, e elas apresentam um tamanho médio inferior em solução genérica de buprenorfina do que em solução de Subutex. Após a filtração do algodão, também podemos observar uma importante população de partículas cujo tamanho é inferior a 1 µm nas soluções genéricas de buprenorfina, mas não nas soluções Subutex (figura 4E e 4J). Todas as partículas insolúveis encontradas nas soluções genéricas de buprenorfina após a filtração do algodão contêm sílica, enquanto que nenhum elemento mineral deve ser identificado nas partículas insolúveis de Subutex.
Por causa da biópsia da pele ter sido originalmente destinada ao diagnóstico patológico, a identificação química precisa das partículas contidas na sílica permanece impossível. No entanto, as partículas identificadas nas soluções CFG (figura 5D) e as partículas muito densas contidas na sílica identificada na biópsia da pele (figura 1D) podem ser as mesmas. Uma identificação química e estrutural precisa das partículas in situ deve permitir-nos confirmar esta ligação.