Discussão
Como demonstrado por este caso, as lesões da psoríase oral são frequentemente mal diagnosticadas para outras patologias mais comuns. Um diagnóstico definitivo pode ser desafiador devido a vários fatores, incluindo uma etiologia pouco clara, critérios clínicos e histopatológicos mal definidos e ocorrência rara com uma variedade de apresentações. Um diagnóstico diferencial para qualquer lesão suspeita de psoríase oral deve incluir líquen plano, sífilis, lúpus eritematoso, pênfigoide cicatricial, pênfigo, candidíase, artrite reactiva e tabagismo ou trauma. O diagnóstico correcto, neste caso, baseou-se num estudo cuidadoso da história, exame físico e biopsia do doente com exame histológico.
As lesões psoriásicas orais mais frequentes aparecem no contexto de lesões cutâneas, quer se apresentem simultaneamente ou apareçam em doentes com história de psoríase cutânea . Uma análise cuidadosa da história do paciente é crucial para elucidar tais detalhes cruciais. Após o historial do doente ser examinado, é imperativo realizar um exame completo da pele do doente para detectar lesões psoriásicas. Tais lesões são frequentemente assintomáticas e podem estar em progressão ou regressão sem que o paciente saiba. A identificação de quaisquer lesões psoriásicas cutâneas elevaria o diagnóstico de psoríase oral no diferencial.
Foram relatados casos isolados de psoríase oral e o diagnóstico não pode ser excluído apenas com base numa história negativa e num exame físico. Uma biópsia com coloração periódica de ácido-Schiff-diastase (PAS-D) é frequentemente útil para distinguir entre uma infecção fúngica superficial e a psoríase. Em geral, as alterações patológicas observadas nas membranas mucosas são paralelas às da psoríase cutânea – alongamento e espessamento das cristas rete com acantose geral. A papila da lâmina própria é alongada e edematosa. Uma coloração imunohistoquímica mais específica para factores como o factor de crescimento endotelial vascular (VEGF) e o factor de necrose tumoral (TNF) é útil para um diagnóstico mais definitivo das lesões psoriásicas orais. Mesmo assim, como relatado neste caso, as biópsias iniciais podem ser enganosas e o acompanhamento contínuo e a flexibilidade no tratamento são fundamentais para se chegar ao diagnóstico correto. No caso apresentado, a biópsia inicialmente relatou inflamação da mucosa oral com candidíase. Contudo, após o tratamento com antifúngicos refractários, foi realizada uma biopsia subsequente que foi negativa para a candidíase, o que levou o clínico a perguntar mais sobre uma possível psoríase cutânea, tendo o doente revelado uma história de psoríase dérmica na sua adolescência. Sabe-se que os doentes com psoríase dérmica são mais susceptíveis à psoríase oral ou língua geográfica. Histologicamente, a psoríase oral e a língua geográfica são semelhantes em características, mas ocorrem em locais diferentes. A língua geográfica apresenta frequentemente uma borda serpentina branca proeminente e um centro eritematoso, enquanto que a psoríase oral tem uma borda branca menos proeminente ou nem sequer está presente.
O tratamento da psoríase oral cobre um espectro de tratamentos que vai desde a não intervenção a testes biomarcadores e terapia biológica até ao enxerto cutâneo. Para lesões assintomáticas, o tratamento não é necessário e, sem dúvida, muitas dessas lesões não são relatadas. Normalmente, a psoríase oral pode causar eritema, hemorragia, placa ou úlceras, e sintomas de desconforto como dor, perda de sabor e hipersensibilidade. Para as lesões provocadas pelo irritante, são preferíveis modificações no estilo de vida que se concentrem na remoção do irritante. Os irritantes comuns incluem alimentos picantes, fumo e dentaduras ou dentes abrasivos. Para lesões não relacionadas com o irritante, o tratamento de primeira linha normalmente se concentra nos cuidados paliativos usando anestésicos tópicos, como lidocaína viscosa, difenidramina e enxaguamentos alcalinos, que têm sido relatados para proporcionar alívio. Os corticosteróides também são úteis para reduzir a inflamação e suprimir a migração de linfócitos polimorfonucleares. Muitas vezes, a regressão da lesão psoriática é observada e tais pacientes têm um bom prognóstico a longo prazo. Para os pacientes refratários a estes cuidados, os avanços na compreensão das citocinas e dos processos das doenças inflamatórias introduziram um novo campo no tratamento terapêutico da psoríase. Historicamente, agentes anti-TNF desenvolvidos para reumatologia e gastroenterologia têm sido utilizados com algum sucesso no tratamento da psoríase. O Etanercept, introduzido em 2004, foi o primeiro produto biológico aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento dermatológico e tem um registro seguro e eficaz. Recentemente, foram feitos progressos significativos na compreensão do papel da Interleucina-23 (IL-23)/T-helper 17 (Th17) na via de sinalização das doenças imunomédicas. Biológicos como ixekizumabe e secukinumabe que perturbam a Interleucina-17 (IL-17), ou seu receptor no caso de brodalumabe, são altamente eficazes e seguros no tratamento da psoríase moderada a grave . Para concluir, estas terapias destinam-se principalmente ao tratamento da psoríase dérmica, mas com a estreita relação e frequentemente co-presença da psoríase dérmica e oral, o médico pode considerar a sua utilização na psoríase oral grave. No caso do nosso paciente, o tratamento biológico não foi seguido uma vez que os enxaguamentos tópicos foram eficazes.
Correntemente, estão sendo realizadas pesquisas no campo dos biomarcadores para o diagnóstico e tratamento estratégico da psoríase. Infelizmente, nenhum biomarcador específico da psoríase de qualquer tipo foi identificado até o momento. No entanto, os pesquisadores continuam esperançosos de que os biomarcadores produzirão novas estratégias e tratamentos para melhorar a gestão e os resultados dos pacientes. Procedimentos cirúrgicos como o enxerto gengival devem ser reservados para candidatos refrativos à terapia médica.
Por último, deve-se considerar a apresentação simultânea da psoríase oral com outra doença no diferencial, na maioria das vezes candidíase. Enquanto o tratamento de muitas lesões orais é simples, um clínico astuto deve sempre considerar a potencial sobreposição de múltiplos processos da doença, o que pode complicar tanto o diagnóstico quanto o tratamento.
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