DISCUSSÃO
Gout representa uma artrite inflamatória causada por níveis elevados de ácido úrico e a subsequente deposição de cristais de urato monossódico em articulações ou tecidos moles. Esses depósitos ou tophi ocorrem tipicamente em pacientes com gota crônica com mais de 10 anos de duração. Os locais comuns de deposição estão localizados perifericamente, como na articulação metatarsofalângica, mãos, pulsos, cotovelos e joelhos . Tophi raramente envolve a coluna vertebral; no entanto, deve permanecer no diagnóstico diferencial para qualquer pessoa com gota crônica e possível lesão da coluna vertebral ou compressão do cordão. Um estudo sugeriu que o envolvimento do esqueleto axial pode chegar a 14% em pacientes com gota. Foram relatados depósitos em todos os níveis da coluna vertebral, mas predominantemente nas regiões cervical e lombar. Tophi pode envolver o espaço epidural, compartimento intradural-extramedular, ligamento do sabor, pedículos, cápsula articular da faceta ou forame neural. Os locais mais comuns entre estes são as articulações facetárias e ligamentum flavum. Além da compressão da medula, outras manifestações clínicas da gota espinhal incluem dor nas costas, radiculopatia lombar, espondilolistese, paraplegia e síndrome cauda equina.
Diagnósticos diferenciais da massa vertebral neste caso incluem osteomielite com abscesso epidural, espondiloartropatia relacionada à hemodiálise, neoplasia, artropatia neuropática ou condições auto-imunes, como espondiloartropatia seronegativa ou artrite reumatóide.
A presença de leucocitose é preocupante para um processo infeccioso e a massa epidural pode representar um abscesso. Entretanto, a ausência de achados de imagem típicos de infecção, incluindo destruição ou erosão das placas vertebrais com baixo sinal no T1WI, hiperintensidade ou intensidade de sinal equivalente em fluido do disco e medula óssea no T2WI, bem como a falta de história clínica de febre, dor focal grave ou fatores de risco, como abuso de drogas intravenosas, tornam esse diagnóstico menos provável.
No diagnóstico diferencial também deve ser considerada a insuficiência renal crônica e a diálise, a espondiloartropatia relacionada à hemodiálise (HRS). A coluna cervical é o local mais comumente envolvido na HRS, mas o envolvimento torácico e lombar também tem sido documentado. A TC demonstra uma espondiloartropatia destrutiva que afeta principalmente as junções descobridoras, e menos comumente as articulações facetárias. Os achados típicos da RM do HRS são intensidades anormais de sinal da medula óssea adjacentes ao disco que têm baixa intensidade de sinal no T1WI e baixa a intermediária no T2WI, erosão da placa terminal e baixa a intermediária do sinal do disco no T2WI. Estes achados da RM não foram vistos neste paciente, uma vez que as junções discovertebrais não foram afetadas. A HRS também pode produzir uma massa de tecido mole que contém cristais com calcificação ou amilóide resultando em espessamento peridural e estenose do canal .
Neoplásica, seja primária ou metastática, também deve ser considerada com essa massa peridural. Os achados de imagem típicos da metástase espinhal incluem baixa intensidade de sinal em T1WI com correspondente alta intensidade de sinal em T2WI e STIR, que estavam ausentes neste caso e tornaram este diagnóstico menos provável. Entretanto, a intensidade de sinal em T2WI pode ser heterogênea por causa dos cristais de urato ou deposição de cálcio, dificultando a distinção da neoplasia em um paciente com gota. Junto com os resultados de imagem, a neoplasia também é menos provável devido à idade jovem do paciente e à falta de malignidade primária.
Artropatia neuropática, como a gota, pode se apresentar como uma artropatia destrutiva com densidade óssea normal. No entanto, a artropatia neuropática demonstra rapidamente destruição e desorganização óssea progressiva com detritos ósseos, o que neste caso estava ausente. Além disso, este paciente não teve os achados clínicos associados de diminuição da sensação de dor e propriocepção ou histórico de diabetes, neurosífilis ou paraplegia traumática .
Seronegativo espondiloartropatia também pode causar alterações erosivas, mas tipicamente afeta a articulação sacroilíaca e os cantos vertebrais do corpo. Outros achados clássicos incluem ossificação ligamentar, fusão vertebral e osteopenia regional, que estavam todos ausentes neste caso . O paciente também não apresentava as manifestações clínicas extra-articulares, como psoríase, doença inflamatória intestinal ou uretrite. Outra consideração auto-imune é a artrite reumatóide, que pode apresentar erosões facetárias como a gota. Entretanto, a artrite reumatóide envolve mais comumente a coluna cervical superior e a TC mostra nódulos com atenuação inferior ao invés de gota tophi .
Este caso demonstra a importância de criar um diagnóstico diferencial amplo para uma massa vertebral, já que o tratamento resultante pode variar muito. Finalmente, o tophi espinhal, embora raro, deve ser sempre considerado em pacientes com gota crônica e novos achados neurológicos ou dor nas costas.