Os leiomiomas uterinos ou fibróides uterinos são os tumores ginecológicos mais comuns e ocorrem em cerca de 20-50% das mulheres em todo o mundo, com a maior frequência em grupos de mulheres negras em idade reprodutiva. Como os tumores que respondem às hormonas são raros na idade pré-púbere, aceleram o crescimento durante a gravidez e involucionam com o início da menopausa. Os leomiomas são os tumores benignos mais frequentes, com um risco estimado de 0,1-0,8% de transformação maligna em sarcomas. No entanto os leiomiossarcomas malignos são raros e podem surgir de novo, sem o leiomioma como “base”. No corpo humano, eles são o tumor mais comum de todos os órgãos pélvicos. Histologicamente os leiomiomas surgem do crescimento excessivo do músculo liso e tecido conjuntivo durante a proliferação de células monoclonais .
Ultrasonografia (USG) é o exame de imagem de primeira linha na suspeita de fibróides, como um teste de alta sensibilidade e especificidade. A ultrassonografia pode ser realizada transvaginalmente (varredura transvaginal – TVS) ou transabdominalmente (varredura transabdominal – TAS); ambas as varreduras têm vantagens e limitações, mas, em geral, a ultrassonografia transvaginal é superior à ultrassonografia transabdominal na maioria dos casos de patologia pélvica. TVS é definitivamente mais sensível na detecção de pequenos leiomiomas e é mais útil em casos de úteros retrovertidos e/ou retroflexos. Além disso, a TVS é útil em pacientes com grandes quantidades de gás intestinal, naqueles incapazes de conseguir um enchimento adequado da bexiga e em pacientes obesos, onde a TAS é muito difícil de realizar. A TAS foi considerada superior no diagnóstico de miomas fundais; no entanto, a TVS é útil na avaliação posterior de tais patologias. A maior limitação da TVS é a profundidade rasa do exame, portanto, miomas grandes ou pedunculados podem estar fora do exame em sondas de alta frequência com distâncias focais curtas. Um fato muito importante é que tanto o TVS quanto o TAS são exames totalmente dependentes do operador, portanto sua eficiência depende sempre dos conhecimentos e habilidades do operador .
Se o leiomioma é sintomático ou não, e se é, quais sintomas estão presentes, depende principalmente de seu tamanho e localização (Fig. 1, ,2).2). Em geral, os leiomiomas grandes podem comprimir os órgãos e tecidos circundantes, por exemplo o intestino, bexiga ou ligamentos pélvicos, causando constipação intestinal, disúria ou mesmo dor nas costas ao comprimir o plexo lombar. Os leiomiomas grandes também podem ser palpáveis através da parede abdominal. A classificação do Leiomioma pela FIGO lista os principais tipos de fibróides de acordo com a sua localização: fibróide intracavitária, fibróide submucosa (menos comum), fibróide intramural (mais comum), fibróide subserosa e fibróide pedunculada (Fig. 1) . Alguns leiomiomas podem inibir o parto vaginal normal, causando hemorragia ou ulceração em caso de localização cervical. Os leiomiomas submucosos podem causar hemorragia intensa se sobressaírem na cavidade endometrial e são geralmente a razão da menstruação longa e dolorosa, com coágulos sanguíneos ou hemorragia uterina anormal ao longo do ciclo menstrual. A hemorragia anormal pode causar anemia, dores de cabeça, debilitação geral, dispneia, ou mesmo falência circulatória. Além disso, os leiomiomas submucosais e intramurais podem afectar a fertilidade, inibindo o transporte de esperma e interferindo com o implante normal. Leiomiomas subserosos e pedunculados podem causar sintomas pelo efeito pressórico acima mencionado exercido nos tecidos circundantes e também podem ser a razão para dor pélvica aguda se houver necrose ou torção de leiomioma previamente assintomático por torção do pedúnculo. Os leiomiomas podem também aparecer fora do útero em locais extra-uterinos como: ligamentos da pélvis, túbulos de falópio, colo do útero ou vagina. Qualquer leiomioma pode sofrer hemorragia interna, fibrose, calcificação, atrofia ou vários tipos de degeneração .
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FIGO classificação de fibróides
A) Imagem ultra-sonográfica do leiomioma intramural – FIGO-3, vascularização periférica visível. B) Imagem ultra-sonográfica do leiomioma pediculado – FIGO-7, vascularização visível do pedúnculo
O diagnóstico dos leiomiomas desde os anos 70 tem sido baseado na ultra-sonografia, e desde os anos 80, quando foram introduzidas as varreduras transvaginais, este se tornou um padrão ouro. Atualmente, a ultrassonografia é a modalidade de imagem de primeira linha na detecção e avaliação dos leiomiomas uterinos. Durante o exame ultra-sonográfico os leiomiomas geralmente aparecem como massas bem definidas, sólidas, concêntricas, hipoecóicas, que causam uma quantidade variável de sombra acústica. Entretanto, dependendo do nível de calcificação e/ou da quantidade de tecido fibroso, os leiomiomas podem apresentar ecogenicidade diferente, geralmente hiperecogênica ou isoecogênica. As calcificações são vistas como focos ecogênicos com sombra. Algumas vezes os leiomiomas podem ter componentes anecogênicos como resultado da necrose progressiva. Em alguns casos difíceis quando os leiomiomas são pequenos e isoecogénicos para o miométrio, o único sinal ultra-sonográfico visível pode ser uma protuberância no contorno uterino. Leiomiomas de segmentos uterinos inferiores como o colo do útero podem obstruir o canal uterino. Consequentemente, o acúmulo de líquido no canal endometrial pode ser fácil de notar durante o exame .
O exame do diagnóstico diferencial de leiomiomas é extremamente importante. Algumas das patologias mal diagnosticadas mais comuns são adenomose, tumores sólidos de adnexa e pólipos endometriais.
Adenomiose é uma patologia de difícil diagnóstico, devido à falta de sinais patognomônicos e achados clínicos significativos, bem como diferenças nos critérios histológicos de reconhecimento da adenomose. Portanto, os leiomiomas intramurais são frequentemente mal diagnosticados como adenomose e vice versa. Entretanto, algumas características da ultrassonografia podem ser úteis no estabelecimento do diagnóstico adequado. Os seguintes achados sugerem adenomose: aumento uterino globular sem a presença de leiomiomatos, espaços anecóicos císticos ou lagos no miométrio, estrias lineares ecoais subendometriais, espessamento da parede uterina, textura de eco heterogêneo, borda endometrial/myometrial obscurecida e espessamento da zona de transição .
Fibroides subesteroidais e massas adnexas são patologias que podem ser muito difíceis de distinguir. Por vezes, os fibróides subserosos podem ser pedunculados ou predominantemente extra-uterinos. Como consequência, no ultra-som podem parecer semelhantes a tumores ovarianos. Devido ao grande componente fibroso, os tumores do Brenner ovariano e os fibrotecomas podem apresentar um sinal baixo nas ecografias T2W e, por vezes, o diagnóstico adequado não é feito até à cirurgia. Outra ferramenta muito útil no diagnóstico dos leiomiomas é a ultra-sonografia com Doppler colorido. Esta técnica mostra vascularização circunferencial, fluxo sanguíneo e suprimento arterial do fibróide. Entretanto, os leiomiomas necróticos ou aqueles que sofrem torção não apresentam fluxo sanguíneo .
As massas benignas intrauterinas, como pólipos endometriais e fibróides submucosos, são algumas vezes mal diagnosticadas, o que pode resultar em tratamento inadequado e possível dano ao paciente. Massas homogêneas hiperecogênicas na cavidade uterina por ultra-som são altamente sugestivas de pólipos endometriais, mas a ecogenicidade miometrial dos miomas uterinos pode variar e ser hipoecogênica, isoecogênica, hiperecogênica ou mista, o que depende do tamanho e da natureza do fibróide. O Doppler colorido pode ser útil para distinguir os pólipos dos fibróides submucosos com base na vascularização das lesões (Fig. 3). Os vasos de alimentação múltiplos e circulares são característicos dos fibróides, enquanto uma única artéria de alimentação pode ser observada na maioria dos pólipos. A elastografia de esforço complementa a sonografia na avaliação das lesões intra-uterinas. A elastografia de deformação pode ser usada para visualizar as diferentes rigidezes dos pólipos endometriais e dos leiomiomas submucosos. Além disso, a histerossonografia pode ser uma importante adição à TVS na delineação precisa dos leiomiomas submucos e intracavitários (Fig. 4). Para diagnósticos adicionais, uma TVS 3D pode ser combinada com instilação salina na cavidade uterina para diferenciar os leiomiomas submucos e os pólipos endometriais. A sonoisterografia de contraste salino tridimensional pode fornecer ainda mais informações neste aspecto .
Características dos pólipos e leiomiomas nas varreduras ultra-sônicas: A) massa heterogênea na cavidade uterina – fibróide, B) múltiplos vasos de alimentação, característica dos fibróides, C) massa hiperecogênica homogênea na cavidade uterina – pólipo endometrial, D) uma única artéria de alimentação típica dos pólipos
Figurasonoidográficas dos fibróides submucos. A) Ecografia 2-D mostrando um útero com um pequeno fibróide submucoso emanando da parede anterior (seta). B) 3-D – dois fibróides emergindo da parede posterior e anterior do útero (setas)
A patologia em que o diagnóstico errado resulta nas consequências mais negativas é o leiomiossarcoma anteriormente mencionado. Este raro tumor maligno está associado a um prognóstico muito pobre para o paciente. É difícil distinguir entre o leiomiossarcoma benigno e o leiomiossarcoma maligno porque os sintomas que apresentam são muito semelhantes. Clinicamente, ambos são massas focais dentro do útero e ambos têm frequentemente necrose central. Não há técnica de imagem pélvica que possa diferenciar de forma confiável entre elas porque ambas podem apresentar: partes ecogênicas mistas e ecogênicas pobres, necrose central e achados de Doppler colorido de distribuição irregular dos vasos, baixa impedância ao fluxo e alta velocidade sistólica de pico. Nesta situação, a ressonância magnética pode ser útil; entretanto, não fornece um diagnóstico definitivo .
Em alguns casos, a ressonância magnética imaginária (RM) fornece informações adicionais como um meio de diagnóstico adicional em pacientes nos quais os achados da ultrassonografia são confusos. Com uma especificidade de 100%, precisão de 97% e sensibilidade na faixa de 86-92%, é uma grande aliada no diagnóstico dos leiomiomas. Além disso, a RM é útil na avaliação da anatomia do útero e dos ovários, assim como no planejamento da miomectomia. Nas tomografias T1 e T2, os leiomiomas aparecem como áreas de sinal baixo ou intermediário com margens cortantes .
A importância da tomografia computadorizada (TC) infelizmente é limitada pelas características de atenuação semelhantes dos fibróides e miométrio sadio; portanto, alguns leiomiomas podem ser negligenciados. Entretanto, devido à diferenciação superior do contraste da tomografia computadorizada, os fibróides calcificados ou necróticos podem ser mais visíveis do que na USG ou RM. Leiomiomas podem distorcer o contorno uterino liso normal e aparecer como lesões de densidade de partes moles com calcificação central ou periférica .
O exame ultra-sonográfico é o exame básico de imagem que confirma a existência de miomas, permitindo a diferenciação de miomas com adenomose, pólipos, tumores ovarianos e útero grávido.