Discussão
Trichotilomania foi anteriormente classificada como um distúrbio de controle de impulsos na 4ª edição do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais (DSM-IV-TR) . Este critério, aplicado tanto a adultos como a crianças, incluiu um aumento da sensação de tensão imediatamente antes do puxar do cabelo e subsequente prazer ou gratificação quando o cabelo é puxado. No entanto, muitos pacientes, e em particular crianças, não descrevem este fenómeno de tensão e gratificação relacionado com o arrancamento capilar. Portanto, nos critérios DSM-V recentemente divulgados, a trichotilomania está incluída entre os ‘distúrbios obsessivo-compulsivos e relacionados’ .
O ‘Método Kipling’, também conhecido como método ‘5Ws e 1H’, é um procedimento sistemático de resolução de problemas que utiliza um conjunto de perguntas cujas respostas são consideradas básicas na coleta de informações. O exame cuidadoso e a documentação de cada aspecto do problema são realizados de forma padronizada para garantir que todas as informações cruciais sejam coletadas. A aplicação deste método tem sido defendida para a abordagem de condições nas quais a informação clínica pode ser mascarada, como em casos de abuso físico em crianças . Nunca foi aplicado em trichotillomania, outros distúrbios de hábito ou automutilação.
Considerando as informações coletadas nesta série, elaboramos 6 perguntas específicas baseadas no princípio ‘5Ws e 1H’. Isto é especialmente útil para os clínicos que não estão familiarizados com a condição. Quando incorporado a um algoritmo (fig.1,1, ,2),2), o clínico é capaz de reunir dados clínicos cruciais para apoiar o diagnóstico de trichotillomania. As características dos pacientes da nossa série também darão ao clínico uma idéia do perfil típico dos pacientes pediátricos portadores de tricotilomania e, portanto, as possíveis respostas a estas perguntas.
Algoritmo para o exame físico de uma criança com queda de cabelo sem cicatrizes.
Algoritmo para o exame físico de uma criança com queda de cabelo sem cicatrizes. * = Cabelo não lavado durante 3 dias antes do exame; ** = Pêlos e pontos negros “marca de exclamação” também podem ser vistos em trichotillomania.
A nossa coorte pediátrica mostrou uma predominância marcada de fêmeas. Mesmo quando crianças pré-adolescentes mais velhas (>9 anos) foram excluídas, ainda havia uma predominância do sexo feminino. Isto contrasta com a literatura onde os relatos pediátricos anteriores demonstraram uma distribuição de gênero igual. Postulamos que as crianças do sexo feminino podem ser mais propensas a puxar os cabelos, pois tendem a internalizar o comportamento para lidar com uma situação estressante, em comparação com as crianças do sexo masculino que tendem a externalizar o comportamento e a agir. As diferentes estratégias de enfrentamento entre os sexos podem ser influenciadas por fatores biológicos (por exemplo, o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o sistema de serotonina) e/ou sociais.
A mordida de unhas foi simultânea em apenas 5 pacientes (15,1%), mas foi associada à trichotilomania em 15-20% das crianças de outras séries pediátricas . Movimentos comorbidos repetitivos estereotipados, também chamados de comportamentos repetitivos focados no corpo, foram observados em até 42% das amostras de trichotilomania pediátrica. É fascinante porque uma criança que apresenta comportamentos repetitivos focados no corpo deve focar no cabelo e não em outras partes do corpo facilmente acessíveis, tais como as unhas. Não houve crianças em nossa coorte que praticaram tricofagia, o que tem sido relatado em até 10% das crianças .
A maioria dos estudos sobre trichotilomania até o momento tem focado principalmente em adultos e adolescentes e indicam que a idade mais comum de início é antes ou no início da adolescência (9-13 anos) . Entretanto, sabe-se que a tricotilomania ocorre freqüentemente na primeira infância e tem sido relatada a partir dos 12 meses de idade. A idade de pico no início da queda de cabelo em nossa coorte foi de 1-2 anos (36%) com uma média de idade de 5,5 anos sugerindo que o início do comportamento de puxar o cabelo também é comum nesta faixa etária pré-escolar mais jovem.
A idade do paciente pode influenciar o mecanismo de seu puxar o cabelo. Dois tipos distintos de puxar o cabelo têm sido descritos para trichotillomania: puxar automático e focalizado. O puxar automático ocorre fora da própria consciência, enquanto o puxar focalizado, em contraste, ocorre na consciência e em resposta a estados emocionais negativos (stress, tristeza, raiva ou ansiedade), pensamentos ou impulsos intensos, ou numa tentativa de estabelecer assimetrias . As crianças caem mais frequentemente na categoria automática e, portanto, não se lembram do puxão real, mas podem admitir ter “brincado com o cabelo” ou ter sido notado que puxaram o cabelo em estado de transe, desengatado. Duas crianças da nossa série nunca foram observadas a puxar o cabelo, mas sim a ter-se torcido e brincado com ele. Panza et al. demonstraram uma progressão de desenvolvimento dos sintomas, com um aumento significativo de puxar o cabelo focalizado com o avanço da idade, enquanto que o puxar automático permaneceu constante. As crianças mais velhas tornaram-se mais conscientes dos seus impulsos de puxar o cabelo e foram menos capazes de se abster de puxar .
Apenas 17 pacientes (51,5%) tiveram pais que realmente notaram quando a puxada do cabelo do seu filho ocorreu. É sabido que os pais raramente notam o comportamento de puxar o cabelo na trichotilomania pediátrica. Mesmo que percebam, muitos não acreditam que as próprias ações de seus filhos sejam a causa da queda de cabelo. O fato de que as crianças tendem a puxar o cabelo quando estão sozinhas ou em ambientes relaxados torna suas ações ainda menos óbvias para as pessoas ao seu redor. As nossas descobertas de muitas crianças que puxaram o cabelo enquanto estavam em repouso estão de acordo com esta observação. Curiosamente, apenas 2 pacientes tiveram pais que notaram o puxão de cabelo real de seus filhos durante o sono; no entanto, mais pais notaram pistas como cabelos em cima ou debaixo da cama, o que sugere que esses pacientes também puxaram o cabelo enquanto dormiam. Os médicos devem considerar a possibilidade de “trichotillomania isolada do sono”, pois tanto os pacientes como os pais podem não estar conscientes deste fenómeno. De notar que uma pesquisa de dermatologistas mostrou que apenas 24% perguntariam aos pacientes que negam puxar o cabelo enquanto acordados se puxam o cabelo durante o sono . Perguntas directas feitas por médicos, tais como “alguma vez reparou no cabelo na cama do seu filho ou à volta dela”, podem levar os pais a revelar esta observação impressionante. Perguntas semelhantes sobre cabelos visíveis na roupa ou no chão, etc. podem aludir a quando ocorre o puxão de cabelo.
A etiologia da trichotilomania é complexa. Os gatilhos foram associados ao início da trichotilomania em 16 crianças (48,5%). As questões familiares foram responsáveis pela maioria dos problemas dos pacientes, o que está de acordo com a literatura. Curiosamente, 2 crianças tiveram pais que também puxaram seus próprios cabelos e 1 teve pais com síndrome de Munchausen por procuração. O puxar do cabelo dessas crianças provavelmente espelhava as ações dos pais, enfatizando que o ambiente doméstico e a família próxima têm uma grande influência no comportamento da criança. Os pacientes com comportamento de puxar o cabelo desencadeado pela aparência física tendem a ser mais velhos. Começar uma nova escola, mau desempenho, bullying e relações professor-aluno tensas foram causas de puxar o cabelo em 5 crianças. Portanto, nessas situações, a tricotilomania pode ser interpretada como um sintoma de um problema psicossocial subjacente da criança, ao invés de uma doença separada.
Gershuny et al. relataram uma maior prevalência de transtorno de estresse pós-traumático e um histórico de eventos traumáticos em adultos portadores de tricotilomania. A tricotilomania pode servir como uma forma de lidar com o auto-assossego desses indivíduos traumatizados. A alta prevalência de desencadeadores de estresse associados em nossa coorte e em outras séries pediátricas destaca que o estresse desempenha um papel semelhante na depilação do cabelo na infância. Tem sido postulado que puxar o cabelo pode produzir uma “contra-irritação” à angústia emocional . No entanto, muitos pacientes puxam o cabelo em momentos de aparente relaxamento quando estão sozinhos e em ambientes relaxados, ou seja, em situações em que não estão directamente expostos a um factor de stress . Isso sugere que o estresse pode agir como um fator desencadeante para puxar o cabelo, mas a criança pode ser condicionada posteriormente a realizar o comportamento em situações particularmente recorrentes e não estressantes, como enquanto assiste à televisão ou quando está na cama.
Como destacado na figura2,2, o teste de puxar o cabelo é um teste simples, facilmente realizado à beira da cama, que é aceitável para pacientes e pais. A tração suave é exercida sobre um grupo de cabelos (cerca de 20) em 3 áreas diferentes do couro cabeludo. O teste é considerado positivo se mais de 5 cabelos forem extraídos. Todos os pacientes da nossa coorte tiveram um teste de tração negativo. O teste de tração é especialmente útil para diferenciar trichotillomania de alopecia areata onde os pacientes apresentariam um teste positivo na fase da doença ativa. Se os alopecia areata não estiverem na fase ativa, o teste de tração é negativo; entretanto, o crescimento do cabelo deve ser visível mais cedo ou mais tarde. Deve-se reconsiderar um diagnóstico primário de alopecia areata e suspeitar de trichotillomania, se o teste permanecer persistentemente negativo ou se os pêlos em crescimento não estiverem presentes nos acompanhamentos em série.
Dermoscopia, uma ferramenta relativamente recente disponível à beira do leito, poderia ser ideal para examinar lesões cutâneas pediátricas, uma vez que não apresenta desconforto físico ou angústia emocional. As características dermoscópicas da tricotilomania incluem pêlos enrolados com pontas desfiadas, pêlos curtos com trichoptilose (pontas duplas) e pêlos em chamas.
O grande número de pacientes que foram perdidos para acompanhamento demonstra uma dificuldade significativa no tratamento da tricotilomania. A não aceitação do diagnóstico com posterior falta de confiança nos tratamentos administrados é um fator importante na falha de acompanhamento. Portanto, uma das principais prioridades no manejo de uma criança com tricotilomania é como convencer os pais do diagnóstico e ganhar sua confiança em um plano de manejo sólido e claro. Isto é especialmente crítico quando apenas 18% dos dermatologistas americanos, numa pesquisa recente, relataram um claro entendimento da psicodermatologia. Propomos o princípio “5Ws e 1H” como um meio de capacitar os clínicos a estarem confiantes em fazer um diagnóstico de tricotilomania e subseqüentemente gerenciá-lo.
Um plano de tratamento pode ser formulado uma vez que o paciente seja avaliado de forma abrangente. Em 2008, o Projeto Impacto da Tricotilomania Infantil e Adolescente (CA-TIP) indicou que menos da metade das crianças tratadas para a tricotilomania tinha melhorado em termos de seus sintomas de arrancamento capilar. Desde então, mais evidências têm surgido para dar suporte a abordagens de tratamento específicas .
A terapia comportamental (BT), em particular, é promissora e compreende a espinha dorsal da terapia na tricotilomania pediátrica. Um estudo randomizado e controlado mostrou que a BT levou a uma redução significativa dos sintomas de depilação em crianças com tricotilomania e que os ganhos com o tratamento foram sustentados após o tratamento. Esta falta de recidiva em crianças está em contraste com os ensaios em adultos para a BT, que mostraram que a recidiva é comum após a interrupção do tratamento, sugerindo que o tratamento da tricotilomania na infância ou adolescência pode estar associado a resultados mais duradouros do que o tratamento durante a idade adulta. De fato, pacientes que melhoraram (de qualquer modalidade de tratamento) em nossa série tenderam a ser mais jovens (8/10 ou 80% tinham <5 anos), o que sugere que uma idade mais jovem no início é de fato um bom fator prognóstico. Apesar da falta de pesquisas robustas sobre a BT em crianças muito pequenas, os relatos de casos sugerem respostas favoráveis. A depilação severa foi eliminada em uma criança de 2 anos de idade, com a implementação da prevenção da resposta consistindo de uma meia sobre a mão da criança e um curto intervalo de tempo se o comportamento indesejado fosse realizado. A nossa experiência com o uso de um brinquedo lanoso é encorajadora. Os pais são aconselhados a adquirir um brinquedo lanoso com características físicas semelhantes às da criança, com o objectivo de permitir à criança arrancar o cabelo do brinquedo, deixando o seu próprio cabelo em paz. Esta abordagem permite que a criança tenha uma saída para libertar a sua vontade de puxar o cabelo sem o executar sobre si própria. Também valida o diagnóstico para os pais, pois eles são capazes de testemunhar o comportamento em questão. Nas crianças mais velhas, o uso de Band-aids nos dedos indicadores distal pode aumentar a consciência do seu comportamento de puxar o cabelo. Tais intervenções comportamentais simples são facilmente administradas em ambiente ambulatorial dermatológico ou clínico pediátrico.
Farmacoterapia para trichotillomania pediátrica tem mostrado resultados mistos. Os inibidores seletivos de recaptação de serotonina são ineficazes na redução dos sintomas de depilação per se, enquanto o antagonista opióide naltrexona e a olanzapina atípica neuroléptica mostram alguma eficácia. No entanto, os efeitos secundários destes fármacos geram cautela para o seu uso como opção de primeira linha em crianças. Ao contrário de sua eficácia em adultos, um recente estudo randomizado e controlado não mostrou nenhum benefício da N-acetilcisteína (NAC) para o tratamento da tricotilomania em crianças. O tratamento com NAC foi utilizado sem sucesso em 1 dos nossos pacientes; trata-se de uma menina de 7 anos de idade que não conseguiu responder tanto à BT (brinquedo lanoso) como à farmacoterapia (melatonina e NAC). Ela foi posteriormente encaminhada a um psiquiatra. Uma abordagem de tratamento combinado de BT e farmacoterapia é encorajadora, mas aguarda validação em outras trilhas .
Em conclusão, muitos clínicos podem enfrentar um bloqueio de estrada desencorajador quando confrontados com uma criança com queda de cabelo aparentemente enigmática e sem cicatrizes. Este estudo apresenta uma grande quantidade de informações sobre as características das crianças que sofrem de trichotilomania. Utilizando o método ‘5Ws e 1H’ para abordar a queda de cabelo que não pode ser explicada por uma causa somática, os clínicos estão mais bem equipados para recolher dados importantes e estão cientes dos possíveis resultados, dando assim apoio a um possível diagnóstico de tricotilomania. Isto é crucial para compreender melhor esta doença que, por sua vez, irá equipar melhor os clínicos para encontrar um tratamento adequado e orientar o paciente e os seus pais para o mesmo. Nossa hipótese é que recaídas na tricotilomania serão menos frequentes quando se utiliza a abordagem ‘5Ws e 1H’ combinada com uma explicação adequada aos pacientes e/ou pais.