Gerenciamento de Endoleaks
Eliminares tipo I e tipo III representam comunicação direta com o fluxo sanguíneo sistêmico e o saco aneurismático e requerem reparo imediato. Os vazamentos internos do tipo I ocorrem nos locais de fixação proximal (Ia) ou distal (Ib) e podem ser vistos durante a inserção da endoprótese inicial ou durante um exame de vigilância por imagem de acompanhamento. Como até 10% dos pacientes necessitam de reintervenção devido aos vazamentos internos do tipo I vistos em TCAs de vigilância de 30 dias, a otimização das imagens intra-operatórias está sob investigação. Estudos iniciais demonstraram que o uso de Dyna CT, imagens axiais de TC que são reconstruídas a partir de dados fluoroscópicos, melhora a detecção intra-operatória de vazamentos internos do tipo I.9 Os vazamentos internos do tipo I são sempre reparados quando são detectados. A tentativa inicial de reparo envolve a angioplastia do local de fixação afetado. Se isso não for bem sucedido, um stent de metal nu pode ser colocado sobre o local de fixação. Isso geralmente é feito com um stent expansível por balão, devido à necessidade de stents de grandes tamanhos com forte força radial. Se isso não for bem-sucedido, a inserção de uma endoprótese sobreposta na porção não aderente da endoprótese pode ser realizada.10 A Figura 11 demonstra um vazamento interno do tipo Ib em um paciente com uma endoprótese que foi colocada ~8 meses antes. O vazamento interno surge a partir do membro distal direito do endoenxerto. As tentativas iniciais foram feitas para selar o vazamento apenas com angioplastia, que não tiveram sucesso. Portanto, um stent Palmaz (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) foi colocado (Fig. 1B) e a DSA pós-instalação demonstrou a resolução do vazamento interno (Fig. 1C). Os vazamentos internos tipo I que ocorrem no local de acoplamento proximal, no entanto, podem ser tecnicamente mais desafiadores, já que normalmente surgem apenas distalmente à descolagem das artérias renais, e o reparo aberto pode ser necessário. Maldonado et al descreveram uma série de vazamentos internos do tipo 1 que foram embolizados usando N-butil-2-cianoacrilato (n-BCA). Os vazamentos internos foram acessados usando um cateter de curva reversa no local de fixação proximal. Um microcateter foi então avançado no saco, e n-BCA foi usado para embolizar os vazamentos internos.5
(A) Vazamento interno tipo I. Um arteriograma demonstra um vazamento interno tipo I decorrente do membro ilíaco direito de uma endoprótese Endologix (Endologix, Inc., Irvine, CA). (B) Um stent expansível por balão foi usado para tratar o vazamento interno tipo I visto no membro distal direito do endoenxerto. (C) Implantação pós-entuentupimento. Após a implantação de um stent Palmaz dentro do membro distal direito do endoenxerto, houve resolução completa do vazamento interno.
O gerenciamento dos vazamentos internos do tipo II continua a ser o tema de debate, e as taxas de vazamento interno do tipo II chegam a 10 a 25%.3 Os vazamentos internos do tipo II surgem de vasos de ramos que foram excluídos do saco aneurismático durante a colocação inicial do stent. Esses vasos são então alimentados no saco aneurismático por fluxo retrógrado e, mais comumente, surgem da artéria mesentérica inferior (IMA) ou artéria lombar. O aumento do fluxo sanguíneo para o aneurisma pode causar aumento do saco aneurismático, o que pode aumentar a pressão e causar ruptura.11 Foi demonstrado que os vazamentos internos do tipo II podem trombose espontânea. Trabalho recente mostrou que se um vazamento interno do tipo II estiver presente sem um aumento associado no tamanho do saco aneurismático, não é necessária intervenção imediata, pois esse vazamento interno pode trombosear espontaneamente. Tem sido demonstrado que com o aumento do tempo, a taxa de resolução espontânea aumenta.12 Outros autores tratam os vazamentos internos tipo II de forma mais agressiva, pois os vasos colaterais podem transmitir pressões arteriais para o saco, o que pode aumentar a chance de expansão e ruptura do aneurisma.13
O vazamento interno do tipo II é feito rotineiramente através de uma abordagem transarterial ou translumbar. Inicialmente, os vazamentos internos do tipo II eram tratados através da embolização de vaso único da artéria de alimentação. Usando um microcateter, o vaso do ramo colateral que fornecia o vazamento interno era seletivamente embolizado com bobinas perto do saco aneurismático. As taxas de sucesso da abordagem transarterial de vaso único, entretanto, foram pobres e, em um estudo, até 80% dos vazamentos internos do tipo II recorreram após a embolização transarterial.14 A etiologia da falha da embolização em reparar o vazamento interno deriva da idéia de que esses vazamentos internos não são alimentados por um único vaso, mas sim por uma rede de vasos. Quando uma artéria que fornece o vazamento interno é embolizada, outros vasos que se comunicam com o vazamento interno continuarão a fornecer o saco do vazamento interno. O próximo passo para refinar ainda mais a abordagem transarterial é alimentar o microcateter no saco aneurismático, e embolizar o saco em si e, em seguida, embolizar os vasos de alimentação à medida que o microcateter é retirado, tratando assim o nidus ou saco do vazamento interno, bem como a artéria de alimentação principal. Esta técnica tem mostrado resultados comparáveis à embolização translumbar do endoleak discutida abaixo.15 Fig. 22 demonstra um endoleak tipo II descoberto na ATC quase um ano e meio após a colocação inicial de um endograft aorto-uni-ilíaco. A ASD demonstrou o influxo de endoleak recebido de ramos oriundos da IMA (Fig. 2). ASD pós-ventembolização demonstrou resolução completa do vazamento interno com bobinas no local (Fig. 2D).
(A) Vazamento interno tipo II após reparo do aneurisma endovascular. Um angiograma tomográfico computadorizado (TC) pós-operatório realizado aproximadamente um ano e meio após a colocação inicial do endoenxerto demonstra contraste dentro do saco aneurismático. O aneurisma tinha aumentado de tamanho desde a TC anterior, realizada um ano antes. (B) Angiograma de endoleak tipo II. O cateterismo seletivo da artéria mesentérica superior demonstra preenchimento do vazamento interno do tipo II. (C) O arteriograma do saco de vazamento interno foi realizado a partir de um microcateter que foi utilizado para selecionar o vazamento interno da artéria mesentérica inferior (IMA) através da artéria mesentérica superior. (D) A imagem pós-ventilação mostra bobinas no endoleak sac e IMA.
Uma segunda abordagem para reparo de endoleaks tipo II é através de uma abordagem translumbar. Essa técnica envolve a embolização do endoleak sac nidus, que quebra a comunicação entre as múltiplas artérias que fornecem o endoleak, levando a resultados mais duradouros.14 O acesso ao endoleak sac é feito através da utilização de pontos de referência definidos, conforme determinado pela AIC prévia e/ou aortografia de descarga feita em posição supina. A embolização translombar é geralmente feita pela esquerda (já que a veia cava inferior não precisa ser atravessada), mas também é segura para realizar a embolização translombar do lado direito (transcaval).16,17 O paciente é colocado propenso e o vazamento interno é acessado através de uma punção direta sob orientação fluoroscópica. Uma agulha de bainha (Translumbar Access needle, Boston Scientific, Natwick, MA) é direcionada para o aspecto anterolateral do corpo vertebral até que a agulha entre no saco aneurismático. Quando a cavidade endoleak é acessada, o retorno do sangue será visto vindo do cateter. A injecção de contraste pode confirmar a colocação da agulha no saco e irá frequentemente demonstrar os vasos de alimentação. As serpentinas podem então ser usadas para embolizar o saco de vazamento interno. Há dois tipos principais de bobinas que podem ser usadas para embolização: bobinas de aço inoxidável ou de platina. As bobinas de aço inoxidável fornecem menos artefatos sobre o CTA de acompanhamento, o que será importante na vigilância posterior, mas são mais rígidas do que as bobinas de platina. As bobinas de platina, no entanto, formam um ninho mais apertado no endoleak. N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) “cola” ou Onyx (ev3, Plymouth, MN) também podem ser injetados diretamente no saco. Deve-se ter cuidado para não refluxar embolias líquidas nos vasos de alimentação, pois pode resultar em isquemia do cólon ou paralisia. Por este motivo, a embolização com trombina ou pequenas partículas não é recomendada. A partir de uma abordagem translumbar, os vasos de alimentação podem ser acessados diretamente usando um microcatéter. As artérias de alimentação podem então ser embolizadas usando bobinas antes da embolização do saco de endoleak. A embolização translumbar mostrou-se mais duradoura do que a embolização transarterial de um vaso.14,18
Outras técnicas foram tentadas para tratar vazamentos internos do tipo II. Lin et al relataram um caso de ligação robótica da IMA utilizando o Sistema Cirúrgico da Vinci sem recanalização do vazamento interno no seguimento de 3 meses.19 Ling et al descreveram a implantação de um enxerto endovascular com dissecção operatória extraperitoneal simultânea e Onyx para tratar um vazamento interno tipo II.20 Zhou et al utilizaram uma abordagem endovascular e laparoscópica combinada semelhante para reparar um vazamento interno tipo II. A laparoscopia foi utilizada para identificar a IMA distal, a qual foi cirurgicamente recortada. A angiografia foi então realizada para determinar se havia preenchimento persistente do vazamento interno. Neste relato de caso, houve preenchimento persistente do saco aneurismático e foi realizada uma nova dissecção laparoscópica até que um ramo da cólica esquerda fosse encontrado e recortado. A angiografia de conclusão não demonstrou enchimento adicional do vazamento interno.21 Mansueto et al. descreveram uma técnica transcaval transcateter para embolização do vazamento interno com resultados a 1 ano comparáveis à embolização translumbar.22
Vazamentos internos tipo III são geralmente causados por um defeito dentro do material do enxerto ou são devidos a falhas estruturais causando separação entre os componentes ou sobreposição inadequada. Esses vazamentos internos requerem reparo imediato porque há comunicação direta entre a circulação sistêmica e o saco aneurismático. O reparo de vazamentos internos tipo 3 envolve a colocação de um novo componente do stent em todo o defeito ou separação juncional. Isso é freqüentemente seguido por angioplastia adicional para remoldar os componentes estruturais da endoprótese.
Os vazamentos internos do tipo IV são geralmente vistos no aortograma imediatamente após a implantação, já que o paciente é totalmente anticoagulado com heparina perioperatoriamente. Esses vazamentos internos são autolimitados e resolvidos conforme a coagulação dos pacientes retorna à linha de base.
Os vazamentos internos do Tipo V são classificados como um saco aneurismático crescente sem um vazamento interno visível. A endootensão pode requerer conversão para reparo aberto. Mennander et al. descrevem uma abordagem não cirúrgica para endotenção em cinco pacientes. Três desses pacientes tiveram uma ruptura do saco aneurismático, mas não tiveram sangramento retroperitoneal ou hematoma.23 Uma pequena série de casos de Viena descreveu dois casos de vazamentos internos do tipo V em pacientes que foram submetidos a reparo endovascular de aneurismas da aorta torácica. Esses vazamentos internos foram tratados refazendo a colocação do stent, o que teve bons resultados em ambos os casos.24 Outro grupo relatou três casos de vazamentos internos do tipo V em pacientes que foram submetidos a EVAR para AAA. A técnica dos autores para reparo do vazamento interno foi reforçar a endoprótese residente com a colocação de extensores de manguito ilíaco ou aórtico, o que teve bons resultados.25