Alvo da temperatura
Têm sido propostas diferentes abordagens ao tratamento da febre:
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Controlo da pirexia quando ocorre: tratamento administrado quando a temperatura excede um limiar predefinido
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Evite estrito da pirexia: temperatura mantida abaixo do limiar da febre
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Manutenção estrita da normotermia: TTM com uma gama de normotermia predefinida, por exemplo, 36-37 °C.
A ausência de consenso sobre uma definição de febre, a multiplicidade de situações clínicas e a escassez de ensaios dificultam a definição de objectivos para a prática clínica em termos de tempo de tratamento, rapidez de indução de normotermia, meta de temperatura e duração do tratamento.
Para pacientes com OHCA, alguns dados podem ser extraídos do estudo TTM 33 versus 36 °C . Após o período de 4 horas para atingir a temperatura alvo, 95% dos pacientes do grupo de 36 °C tinham uma temperatura corporal central inferior a 37,5 °C durante as primeiras 24 h. O tratamento da pirexia nesta população pode, portanto, corresponder a uma manutenção rigorosa da temperatura corporal inferior a 37,5 °C. Se a normotermia estrita é superior a uma estratégia que visa controlar a pirexia a >37,5 °C uma vez que ela ocorre, resta testar.
No estudo “Eurotherm”, a evolução da temperatura corporal central mostra que, no grupo controle, os pacientes foram estritamente mantidos a 37 °C, o que poderia corresponder à normotermia “padrão” no TCE.
No choque séptico, o controle da febre com um TTM de 36,5-37 °C durante um período de 48 h foi considerado vantajoso . Numa análise post hoc, foi testada a associação entre diferentes limiares de temperatura e mortalidade . O tempo gasto com uma temperatura corporal central abaixo de 38,4 °C nas primeiras 48 h foi o mais discriminatório. Isto levanta a questão se uma rigorosa prevenção da pirexia poderia ser suficiente para induzir benefícios similares.
Eficácia e riscos dos métodos antipiréticos
Antipiréticos, principalmente paracetamol e AINEs, e métodos de resfriamento físico podem ser usados para controlar a pirexia. O resfriamento com dispositivos de superfície é geralmente preferido para o controle da febre, enquanto os métodos endovasculares são mais comumente restritos à hipotermia terapêutica. Infusões de fluidos frios são fáceis de administrar e baratas, mas esta estratégia expõe os pacientes à expansão desnecessária do volume e não permite o controle preciso da temperatura.
Os agentes antipiréticos agem no set point hipotalâmico. Para ser eficaz, a integridade do sistema termorregulador deve estar intacta. Isto explica porque os agentes antipiréticos são geralmente ineficazes no controle da pirexia em lesão cerebral aguda . O resfriamento reduz a temperatura ao remover o calor sem diminuir o set point, o que expõe os pacientes a tremores reflexos. Estes diferentes mecanismos têm consequências opostas sobre a vasotonicidade. A queda no set point de temperatura promove vasodilatação para aumentar a perda de calor enquanto o resfriamento induz vasoconstrição. Em pacientes com sepse, isto resulta em diferente evolução da pressão arterial média .
Métodos de manejo da temperatura têm sido estudados principalmente no contexto da indução de hipotermia e têm sido extensivamente revisados em outros lugares . Para o tratamento da pirexia, as escolhas entre métodos ainda não foram determinadas com base em evidências sólidas, mas sim de acordo com critérios clínicos (listados na Tabela 2).
Métodos farmacológicos
Paracetamol
Paracetamol é o antipirético mais comumente administrado na prática clínica . Comparado com placebo ou sem tratamento, a diferença na temperatura corporal geralmente atinge significância estatística, embora esta seja modesta com significância clínica incerta. Em pacientes com lesão cerebral, uma dose padrão (3 g/dia) de paracetamol é frequentemente relatada como ineficaz . Isto justificou o aumento da dose para 6 g/dia, ou seja, acima da dose máxima diária recomendada de 4 g. Esta dose mais elevada mostrou reduzir a temperatura corporal em 0,3 °C dentro de 4 h em comparação com placebo . No ensaio “PAIS”, 6 g/dia de paracetamol administrado por via enteral em pacientes com AVC resultou em uma temperatura corporal média significativamente mais baixa do que com placebo . Esta diferença foi limitada a 0,26 °C (95 % CI 0,18-0,31) às 24 h. De notar que este estudo não encontrou qualquer resultado melhorado com paracetamol. Recentemente, um estudo piloto em TBI não mostrou uma redução significativa na temperatura corporal central, apesar do uso de 6 g/dia de paracetamol intravenoso. A combinação de 1 g de paracetamol e 800 mg de ibuprofeno foi testada quanto à sua capacidade de controlar a febre em 79 pacientes neurológicos internados em UTI. A redução da temperatura foi reforçada pelo tratamento combinado em comparação com pacientes que receberam apenas paracetamol.
No ensaio “HEAT” realizado na sepse, a eficácia de 4 g/dia de paracetamol intravenoso foi decepcionante em comparação com placebo . Embora estatisticamente significativa nos primeiros três dias de tratamento, a diferença máxima entre as temperaturas médias diárias foi registrada no primeiro dia, com uma diferença entre os grupos de 0,48 °C (95 % CI -0,59 a -0,36), apenas. Esta diferença modesta pode estar relacionada com a falta de eficácia do paracetamol ou com a rápida normalização espontânea da temperatura no grupo placebo. O resultado negativo deste estudo pode ser explicado pela insuficiente diferença de temperaturas. Para além das suas propriedades antipiréticas, o paracetamol é um antioxidante. Em um estudo de fase II controlado por placebo, incluindo 40 pacientes com sepse grave, foi encontrada uma redução do estresse oxidativo relacionado à hemoglobina livre de células com paracetamol. Todos estes ensaios recentes mostram que o paracetamol é bem tolerado quando os pacientes com disfunção hepática são excluídos. A segurança do paracetamol continua a ser avaliada em pacientes com maior risco de insuficiência hepática isquêmica e com hipotensão.
Anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs)
AINEs são usados regularmente na UTI apesar da falta de avaliação de segurança adequada. Os AINEs têm um perfil bem conhecido de efeitos colaterais, incluindo hipotensão, comprometimento da função hepática e renal, retenção de sódio e água, sangramento gastrointestinal e disfunção plaquetária. Numa tentativa de evitar alguns destes efeitos, foi proposta uma infusão contínua em baixa dose de diclofenaco. Em um TCR pequeno, uma infusão em baixa dose foi suficiente para controlar a febre em pacientes com lesão cerebral com menos episódios de pirexia em comparação com o grupo padrão de dosagem de bolus . Em uma TCR incluindo 79 pacientes de UTI neurológica, foi encontrado um perfil semelhante de temperatura após uma dose única de ibuprofeno comparado com o paracetamol . Na sepse, os AINEs foram testados quanto à sua capacidade de modular a resposta inflamatória . Embora a febre não fosse um critério de inclusão, um efeito antipirético foi observado em comparação com placebo. Em 40 pacientes tratados com loraxicam, a diferença máxima entre grupos de temperatura foi de ≈0,6 °C após 24 h de tratamento . No estudo de referência sobre o ibuprofeno, um AINE permitiu uma diminuição mais rápida da temperatura com uma diferença máxima entre os grupos de ≈0,9 °C . Resultados semelhantes e efeitos adversos foram observados com AINS e placebo. No entanto, o uso de AINE deve ser desencorajado na sepse até que sejam realizadas mais avaliações de segurança. Os AINEs são claramente um risco de agravamento da evolução de infecções graves .
Métodos não-farmacológicos
Dispositivos de resfriamento automático de superfície e endovascular variados que permitem um controle rigoroso da temperatura estão agora disponíveis . Quando utilizados com o objectivo de indução de normotermia e manutenção, a principal vantagem dos dispositivos automáticos é a de evitar a hipotermia. Os dispositivos automáticos são mais caros mas reduzem a carga de trabalho de enfermagem.
Superface cooling devices
Três tipos principais de dispositivos de refrigeração de superfície estão disponíveis: cobertores de circulação de ar, cobertores de circulação de água e almofadas de circulação de água revestidas com hidrogel . Não há evidências para apoiar o uso de ventiladores para controle de temperatura. Os ventiladores são geralmente considerados para ajudar no conforto do paciente, mas eles podem induzir tremores .
Em pacientes com UTI febris, cobertores de circulação de ar parecem menos eficazes para a indução de normotermia em comparação com os outros dispositivos de resfriamento de superfície . Para a manutenção da normotermia, todos os dispositivos de resfriamento de superfície foram equivalentes . Resultados opostos mostrando melhor controle usando cobertores de circulação de ar foram encontrados em dois estudos menores . Em uma TCR incluindo 53 pacientes de UTI neurológica, as almofadas de circulação de água mostraram uma indução significativamente mais rápida de normotermia com melhor controle em comparação com as mantas convencionais de resfriamento de água . Os calafrios ocorreram com maior freqüência com pás (39 versus 8%). A tolerância de todos os dispositivos de resfriamento de superfície parece ser aceitável com muito poucas complicações de lesão cutânea relatadas.
Endovascular cooling devices
Several intravenous heat exchange catheter devices are available for temperature management . O resfriamento endovascular foi inicialmente avaliado para hipotermia terapêutica. Alguns estudos controlados estão agora disponíveis em pacientes com lesões cerebrais agudas tratadas com normotermia controlada. A desvantagem óbvia é seus riscos associados, que provavelmente são semelhantes aos associados ao acesso vascular central invasivo.
Em 296 pacientes de UTI neurológica randomizados para receber tratamento de febre por cateter de troca de calor ou por paracetamol mais cobertor de resfriamento, a carga de febre foi significativamente reduzida com o uso de resfriamento endovascular sem mais eventos adversos . A ocorrência de calafrios foi rara (3,7%), mas de notar que todos os pacientes foram ventilados e sedados. Uma TCR incluindo 102 pacientes com doença cerebrovascular também demonstrou uma redução significativa na carga de febre com resfriamento endovascular em comparação com um AINE mais cobertor de circulação de água . A incidência geral de infecção foi significativamente maior com resfriamento endovascular em comparação com um antipirético e resfriamento superficial. Se isto foi relacionado ao dispositivo invasivo ou, finalmente, a um melhor controle da pirexia com diminuição das defesas do hospedeiro precisa ser mais estudado.
Terapias de reposição renal não são tipicamente indicadas para controle de temperatura mas, em pacientes que requerem suporte renal, elas contribuem para a perda de calor e participam do controle da pirexia. O balanço de calor negativo pode melhorar a tolerância hemodinâmica através de um melhor tônus vascular. Terapias de reposição renal podem representar um fator de confusão em estudos comparativos sobre controle de temperatura.
Tolerância térmica de resfriamento
Uma diminuição da temperatura central e/ou periférica resultará em vasoconstrição seguida de tremor. Em condições normais e febris, o tremor começa a uma temperatura central do corpo de ≈1,5 °C sob o set point hipotalâmico . A temperatura da pele é responsável por cerca de 20% da termorregulação e o stress do frio pode promover calafrios enquanto a temperatura central permanece constante. Alguns estudos relatam menos calafrios com resfriamento endovascular, mas os resultados são inconsistentes .
O arrefecimento de pacientes com um ponto de ajuste de temperatura elevada promoverá o reflexo de calafrios para produzir calor e contrariar a diminuição da temperatura central. O calafrio não só impede o controle térmico, mas seu custo metabólico é substancial. O resfriamento de pacientes sépticos acordados aumenta o VO2 em até 60 %. O tremor também promove a resposta ao estresse cardiovascular e respiratório e aumenta o estresse metabólico cerebral. A prevenção do tremor é, portanto, um componente crucial do procedimento de resfriamento. A administração de um agente antipirético para reduzir o ponto de ajuste de temperatura antes do início do resfriamento é uma prática comum, mas parece ser ineficaz .
Controle farmacológico e não farmacológico do calafrio foi proposto . Dada a indicação de resfriamento, muitos desses processos da doença ocorrem em pacientes que já estão recebendo alguma forma de sedação. A anestesia leve diminui o limiar de tremor e representa a forma mais eficiente de preveni-lo e alcançar a meta de redução do VO2 e do estresse cardiovascular . Em pacientes acordados, o benefício do tratamento da pirexia com resfriamento deve ser claramente avaliado contra o risco de estresse metabólico e cerebral induzido pelo tremor, especialmente dado que o tremor pode ocorrer sem qualquer manifestação clínica e só pode ser detectado pela monitoração do VO2 .
Métodos farmacológicos versus não farmacológicos
Uma meta-análise de 11 ensaios considerados tratamentos antipiréticos farmacológicos versus não farmacológicos, com medidas de desfecho com efeitos de temperatura e hemodinâmica direcionados . Constatou-se que os resultados intravasculares, ao contrário do resfriamento superficial, tiveram melhores temperaturas-alvo, embora houvesse uma tendência não significativa para uma maior mortalidade. Apenas três pequenos estudos consistiram de uma comparação cabeça a cabeça de métodos farmacológicos e não farmacológicos, para os quais a análise foi inconclusiva .
Na sepse, os três maiores TCR compararam ibuprofeno , paracetamol e resfriamento superficial contra placebo ou sem tratamento. As diferenças máximas entre os grupos de temperaturas relatadas foram de 0,6 °C no dia 1, 0,9 °C às 10 h e 1,6 °C às 12 h, respectivamente. Embora inconclusivos, estes dados podem sugerir que o controlo da febre por arrefecimento superficial é mais eficiente do que por agentes antipiréticos.