Prescrever antibióticos orais quando a hordeola interna não responde à terapia tópica

A. Pular a terapia tópica, escolher orals

Elizabeth D. Muckley, OD, FAAO: Um hordeolum interno é uma infecção bacteriana de uma das glândulas meibomianas na pálpebra. Os pacientes queixam-se de um nódulo tenro ou doloroso. As espécies de Staphylococcus são geralmente as bactérias mais comuns para infectar as glândulas. Em alguns casos, a infecção pode se espalhar para os tecidos moles da pálpebra e causar uma celulite pré-septal. Depois de a infecção se resolver, a inflamação crônica pode freqüentemente persistir e causar uma calaziomatose granulomatosa. A principal diferença entre uma calazion e hordeolum é que a calazia é o resultado de uma inflamação e a hordeola ou as pocilgas são infecciosas. O sintoma de dor tipicamente aponta para o hordeolum.

Neste caso, o paciente tem um hordeolum doloroso. Foram iniciadas compressas quentes e antibióticos/esteróides tópicos (terapia conservadora), mas os sintomas dos pacientes persistiram. Não me surpreende que o tratamento convencional não tenha funcionado. Muitas vezes, o tratamento tópico não penetra eficazmente no tecido da tampa quando se trata de um hordeolum interno. Devido a esta ineficácia, muitos clínicos estão agora a saltar a terapia tradicional, tópica e a ir directamente para os antibióticos orais.

Porque nosso paciente ainda estava reclamando de dor com eritema de tampa e edema, eu recomendaria um antibiótico oral. A terapia antibiótica poderia ser amoxicilina, Keflex (cefalexina, Dista), doxiciclina ou eritromicina. Eu normalmente uso 500 mg de Augmentin (amoxicilina/clavulanato, SK Beecham) duas vezes ao dia durante 7 a 10 dias. Isto tem um bom espectro de cobertura e é também indicado para a celulite pré-septal. Além disso, a dosagem duas vezes ao dia é muito mais fácil para os pacientes do que um antibiótico dosado quatro vezes ao dia.

Injeção de esteróides ou excisão enquanto um hordeolum está quente ou ativamente infectado não é recomendado por razões óbvias. Se você puder ver visivelmente uma cabeça branca ou uma área de material purulento, eu recomendaria a expressão deste material no consultório. A expressão com massagem acoplada a um antibiótico oral irá acelerar a resolução, e os pacientes mostram melhora dentro de 24 horas. Aconselho os pacientes a continuar com compressas quentes para ajudar com a dor e a sensibilidade. Um remédio antigo de usar um ovo quente e cozido ou batata para aplicar calor úmido funciona bem para o alívio da dor.

Na visita de retorno, se a dor e eritema dos nossos pacientes foi resolvido mas um caroço permaneceu, então agora temos um calazião granulomatoso. A calazia responde bem às injeções de esteróides (Kenalog, acetato de triamcinolona, Bristol-Myers Squibb) porque o material geralmente consiste de neutrófilos, linfócitos e plasmócitos.

Injeções de Kenalog não são sem algum risco. Elas são contra-indicadas para indivíduos com pele escura porque a despigmentação pode ocorrer posteriormente e pode ser permanente. A excisão e curetagem da calazia é outra opção, especialmente se forem grandes ou se estiverem presentes durante meses.

Para mais informações:

• Elizabeth D. Muckley, OD, FAAO, pode ser contactada em Northeast Ohio Eye Surgeons, 2013 State Rt. 59, Kent, OH 44240; (330) 678-0201; e-mail: [email protected]. A Dra. Muckley não tem interesse financeiro direto nos produtos que menciona, nem é consultora paga de nenhuma das empresas que menciona.

A. Tratamento oral precoce

Tammy P. Than, MS, OD, FAAO: Inicio o tratamento oral precoce quando um paciente tem um hordeolum interno. Como esta é uma infecção localizada dentro das glândulas meibomianas, muitas vezes é difícil conseguir a resolução sem o manejo sistêmico. Se um hordeolum interno não conseguir resolver, pode avançar para uma celulite pré-septal ou resultar em uma calazion uma vez que a infecção tenha desaparecido. Por isso, eu trato destes precocemente com antibióticos orais, muitas vezes na visita inicial. Os antibióticos tópicos têm dificuldade em penetrar nas glândulas meibomianas, por isso só irei incluir um antibiótico tópico no regime de tratamento se houver evidência de drenagem.

Assumindo que o paciente não tem alergias ou outra história médica que impeça seu uso, prescreverei dicloxacilina 125 mg a 250 mg quatro vezes ao dia durante 10 dias ou cefalexina 250 mg quatro vezes ao dia durante 10 dias. Estes medicamentos orais estão disponíveis há muito tempo, mas ainda são eficazes para infecções dos tecidos moles associadas ao olho. Eles são baratos e a maioria dos pacientes já terão sido expostos a eles antes, portanto a tolerabilidade já deve ser comprovada. Um Keflex 750 mg relativamente novo pode ser tomado duas vezes por dia, mas não está disponível de forma genérica e é significativamente mais caro.

I fará com que o paciente continue com compressas quentes e volte para o acompanhamento em 3 a 5 dias ou mais cedo se a condição piorar. Uma vez que a dor tenha desaparecido, se uma massa ainda estiver presente, farei com que o paciente comece a massagem digital seguindo as compressas quentes duas a quatro vezes por dia.

Para mais informações:

• Tammy P. Than, MS, OD, FAAO, é um optometrista da Clínica Carl Vinson VAMC/Eye. Ela pode ser contactada pelo telefone 458 Fairfield Dr., Dublin, GA 31021; (478) 272-1210, ramal 3341; fax: (478) 277-2706; e-mail: [email protected]. A Dra. Than não tem interesse financeiro direto nos produtos que menciona, nem é consultora paga de nenhuma das empresas que menciona.

A. Conformidade baixa com os tópicos, prescreva orals

Gary E. Oliver

Gary E. Oliver, OD: Pacientes com hordeola interna frequentemente não respondem a compressas quentes e agentes antibióticos/esteróides tópicos por várias razões. O paciente pode não ser suficientemente agressivo com o tratamento físico e só usar as compressas quentes durante alguns minutos por dia, minimizando assim os benefícios. Uma segunda razão é que as gotas tópicas podem não penetrar suficientemente no local do hordeolum interno para atingir níveis terapêuticos.

Quando um paciente não responde a estas terapias, geralmente é melhor prescrever um antibiótico oral para obter maiores quantidades do medicamento para o local da infecção. Também tem de se preocupar que a infecção do hordeolum interno se tenha espalhado pelo espaço prétarsal, levando à celulite pré-septal.

A celulite pré-septal é tipicamente caracterizada por um inchaço generalizado da pálpebra em vez de um nódulo localizado. À palpação, a celulite pré-septal é firme e quente, com dor e aperto significativo da pele das pálpebras. Essas características separam a celulite pré-septal do edema da pálpebra, que pode estar presente com hordeolum interno.

As infecções mais comuns são causadas por Staphylococcus aureus ou uma espécie de Streptococcus, por isso o agente antibiótico oral seleccionado necessita de ser eficaz contra estas bactérias, bem como contra o Staphylococcus produtor de penicilinas. Em crianças, a infecção com Haemophilus influenzae também é uma possibilidade.

As boas escolhas de um antibiótico oral incluem Augmentin (amoxicilina/clavulanato de potássio, SK Beecham) 500 mg a cada 8 horas para adultos ou Ceclor (cefaclor, Eli Lilly) 500 mg a cada 8 horas para adultos. O tratamento com estes agentes deve ser continuado durante pelo menos 10 dias.

Para pacientes alérgicos a penicilinas ou cefalosporinas, Bactrim (Roche), 160 mg trimethoprim/800 mg sulfametoxazol a cada 12 horas para adultos ou Levaquin (levofloxacina, Janssen-Ortho) 500 mg uma vez por dia são alternativas. Os pacientes com alergias a sulfato devem evitar o trimetoprim/sulfametoxazol.

Após iniciar a terapia oral, o paciente precisa de ser acompanhado de perto para melhorar. Enquanto a maioria dos pacientes melhora com antibióticos orais, se não houver melhora, o paciente precisará ser encaminhado para tratamento antibiótico intravenoso.

Para mais informações:

• Gary E. Oliver, OD, é professor clínico associado na Universidade Estadual de Optometria de Nova Iorque, director de optometria no Woodhull Medical Center, em Brooklyn, N.Y., e um médico privado. Ele pode ser contatado pelo telefone (718) 963-8603; e-mail: [email protected]. O Dr. Oliver não tem nenhum interesse financeiro direto nos produtos que menciona, nem é consultor pago para quaisquer empresas que menciona.