Programa de Vigilância para o Diagnóstico do CHC na Cirrose Hepática: Papel dos Padrões de Ecografia por Ultra-som

Abstract

Orientações internacionais sugerem a vigilância por ultra-som do carcinoma hepatocelular (CHC) no diagnóstico precoce em pacientes com cirrose hepática (LC), mas 40% dos nódulos <2 cm de detecção de escape. Investigamos a existência de um padrão ultra-sonográfico indicando um maior risco de desenvolvimento de CHC em pacientes sob vigilância. 359 pacientes com LC (Child-Pugh A-B8) foram submetidos à triagem ultra-sonográfica (seguimento mediano de 54 meses, variação de 12-90 meses), testes de função hepática, ensaio de alfa-fetoproteína e avaliação de hipertensão portal. Os padrões de eco foram homogêneo, fígado brilhante, padrão nodular grosseiro, padrão nodular grosseiro pequeno e padrão nodular grosseiro grande. Durante o seguimento, 13,9% desenvolveram CHC. Na análise multivariada utilizando o modelo alfa-fetoproteína de Cox, o padrão nodular grosso grande, a hipertensão portal e a idade foram preditores independentes do desenvolvimento do CHC. As estimativas de Kaplan-Meier do risco cumulativo do CHC em relação aos padrões de eco basal mostraram risco de 75% em pacientes com padrão nodular grosso grande, 23% com padrão nodular grosso pequeno, 21% com padrão grosseiro, 0% homogêneo e padrões de eco hepático brilhante (teste log-rank = 23,6, ). O padrão nodular grosso grande indica um fator de risco maior para CHC, já que 40,7% dos pacientes com este padrão desenvolveram CHC. Os padrões de eco hepático homogêneo e brilhante e a ausência de hipertensão portal não estavam relacionados ao CHC. Esta observação poderia levantar a questão da possível modificação do tempo de seguimento neste subconjunto de pacientes.

1. Introdução

Orientações internacionais dos programas de triagem para a detecção precoce do carcinoma hepatocelular (CHC) em pacientes com cirrose sugerem um ultra-som a cada seis meses como primeiro nível de investigação . Seu principal objetivo é diagnosticar o chamado CHC muito precoce, ou seja, um nódulo neoplásico medindo <2 cm . Este diagnóstico nem sempre é fácil, tanto devido à sensibilidade relativamente baixa da ferramenta, que em CHC muito precoce não excede 60% , como devido ao padrão de apresentação no início, que às vezes é multinodular ou infiltrativo . Portanto, são necessários outros indicadores para selecionar os pacientes que podem ter maior risco de progressão no CHC. Estudos retrospectivos indicam que o padrão nodular grosseiro é um fator de risco para o desenvolvimento do CHC . O padrão de eco grosseiro é o mais comum encontrado na cirrose hepática (LC); é definido como nódulo grosseiro pela detecção no fígado de pequenas imagens nodulares hipoecóicas múltiplas (<1 cm) em US. Um padrão nodular grosso grande (CLNP) apresenta nódulos >5 mm, enquanto em um padrão nodular grosso pequeno (CSNP) os nódulos são <5 mm . Estudos histológicos em fígado cirrótico mostraram o risco de evolução destes macronódulos no CHC . Embora as diretrizes internacionais reconheçam o padrão nodular grosseiro como fator de risco para CHC, não recomendam um seguimento mais próximo quando este está presente .

Em nossa prática clínica temos observado anecdotalmente uma correlação entre o padrão nodular grosseiro e a evolução para o carcinoma hepatocelular. Conseqüentemente, para colocar esta observação em perspectiva, realizamos um estudo longitudinal sobre uma coorte de pacientes com LC seguido prospectivamente de janeiro de 2007 a junho de 2014 em um programa de vigilância para a detecção precoce do CHC. Nosso objetivo foi testar a hipótese de que um padrão de eco pode estar associado a um maior ou menor risco de evolução para CHC e, neste caso, se é aconselhável monitorar estes pacientes em intervalos de seguimento mais curtos ou mais longos.

2. Materiais e Métodos

2,1. Inscrição de Pacientes

Inscrevemos prospectivamente pacientes consecutivos com LC de diferentes etiologias, que se submeteram rotineiramente ao programa de vigilância, de acordo com as diretrizes internacionais . Os critérios de exclusão foram os seguintes: (a) pacientes com história de malignidade; (b) pacientes com nódulos hepáticos com suspeita de malignidade na primeira ultrassonografia; (c) pacientes com idade > 80 anos; (d) pacientes com classe Child-Pugh > B 9; e (e) quando a ultrassonografia foi difícil de ser realizada devido ao hábito obeso ou interferência de gás no intestino.

De janeiro de 2008 a junho de 2015, um total de 425 pacientes foram inscritos, mas 66 (15,5%) foram excluídos por razões acima mencionadas. 359 pacientes foram assim incluídos no estudo (178 M, 181 F), com uma média de idade de anos. O seguimento mediano foi de 54 meses (12-90 meses). Sessenta e um dos 359 pacientes foram perdidos durante o seguimento devido a morte ou desistência. Entretanto, todos os 61 tiveram um período mínimo de seguimento de pelo menos 12 meses e, portanto, também foram incluídos na análise.

O estudo foi realizado sob consentimento livre e esclarecido de acordo com protocolos aprovados pelo Departamento de Medicina Interna e Especialidades Biomédicas (DIBIMIS) Institutional Review Board (IRB)

Um questionário destinado a avaliar a história clínica, início da doença hepática e sua etiologia, comorbidades e medicação foi administrado a todos os pacientes incluídos. Todos os pacientes também foram submetidos a exame físico, hemograma completo e testes de função renal e hepática, sendo então classificados de acordo com o escore Child-Pugh. Se a etiologia da doença hepática era desconhecida, foram realizados ensaios de HBsAg, anti-HDV, anti-HCV e marcador sérico de ferro (ferritina, ferro sérico e saturação da transferrina). Autoanticorpos não específicos de órgãos (ANA, AMA, ASMA e LKM1) foram testados em pacientes negativos para triagem de marcadores virais e de ferro. O ensaio de Fetoproteína Alfa 1 (AFP) foi realizado em todos os pacientes a cada seis meses.

2,2. Ultra-som abdominal

Exames ultra-sonográficos (US) foram realizados pela manhã após um jejum de pelo menos 10 horas, utilizando uma máquina Philips HDI 5000 com sonda convexa de 2-5 MHz.

Baseado no padrão US, os pacientes foram divididos em cinco grupos:(1)Homogêneo (H): os ecos sendo distribuídos de forma homogênea e a ecogenicidade foi ligeiramente ou não aumentada.(2)Fígado brilhante (BL): de acordo com a definição clássica .(3)Padrão grosso (C): caracterizado por ecos de “cabeça de alfinete” que são grosseiros e não distribuídos homogeneamente, sem atenuação posterior do feixe e sem formação de nódulos (Figura 1).(4)Padrão nodular grosso pequeno (CSNP): padrão de eco mostrando nódulos hipoecóicos dispersos de até 3-5 mm de diâmetro sobre o fundo do padrão de eco grosso descrito acima (Figura 2).(5)Padrão nodular grosso grande (CLNP): mostrando nódulos hipoecóicos dispersos > 5 mm de diâmetro sobre o fundo do padrão de eco grosso mencionado acima (Figura 3).O diâmetro da veia porta (DVP), o diâmetro longitudinal do baço (SDL) e a redução das variações respiratórias dos diâmetros das veias esplênicas e mesentéricas foram medidos de acordo com os dados da literatura e com as diretrizes da EFSUMB. Os valores normais foram os recomendados (redução das variações respiratórias dos diâmetros das veias esplênicas e mesentéricas) pelas mesmas diretrizes .

Figura 1

Padrão de eco grosso (ver texto).

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Figura 2

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Nódulos hipoecóicos < 5 mm de diâmetro sobre o fundo do padrão de eco grosseiro.

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Figura 3

Nódulos hipoecóicos > 5 mm de diâmetro sobre o fundo do padrão de eco grosseiro.

A razão plaquetária/baço foi calculada como descrito anteriormente por Giannini e colegas como a razão entre o número plaquetário/mm3 e o diâmetro bipolar do baço em milímetros (cut-off 909) .

US foi realizado por dois operadores (MS, AT) com capacidade comparável; eles tinham a mesma formação profissional, tendo sido treinados nesta área específica, e ambos tinham mais de uma década de experiência.

Para reduzir a variabilidade interobservador de ambos os operadores, um conjunto de imagens padrão com H, BL, C, e CSNP foi usado para avaliar padrões de eco como no trabalho de Caturelli e os números de trabalho de Kitamura para o CLNP .

Antes do estudo, os operadores de ultra-som concordaram em papéis gerais a seguir no procedimento de exame, e participaram de um curto programa de treinamento de acordo com estudos ultra-sonográficos anteriores realizados em outros treinamentos.

Após o treinamento, operadores qualificados identificaram as possíveis fontes de variabilidade interobservador e emitiram um protocolo rigoroso.

O padrão de eco era conhecido pelos operadores durante cada exame seriado nos EUA.

2.3. Diagnóstico e Acompanhamento

LC foi diagnosticado pela histologia em 20% dos casos; nos demais casos, o diagnóstico foi feito com base em parâmetros clínicos (presença de nevos-aranha, eritema palmar e ascite), endoscópicos (varizes esofágicas ou gastropatia congestiva), ultrassonografia (superfície hepática irregular, hipertrofia dos segmentos esquerdos, ascite e sinais de hipertensão portal) e anormalidades laboratoriais (alongamento do INR, hipoalbuminemia, aumento da gamaglobulina e trombocitopenia). Os pacientes com LC foram estadiados de acordo com a classificação clínica Child-Pugh .

HCC foi diagnosticado de acordo com as diretrizes da AASLD e estadiados de acordo com a classificação clínica Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) .

Patientes foram submetidos a exame médico, testes de função hepática e ensaio de AFP, bem como ultra-som a cada seis meses, com uma variabilidade de ±1 mês em 20% do total de exames.

Nódulos mostrando crescimento ao longo do tempo ou início de novas lesões >1 cm, de acordo com as diretrizes, foram considerados como potenciais CHC e foram realizados exames radiológicos ou biópsia, conforme estabelecido nas diretrizes específicas .

Diagnóstico de Hipertensão HepáticaPortal. Os pacientes foram considerados como tendo hipertensão portal se tivessem(1)sinais endoscópicos de hipertensão portal, ou seja, presença de varizes esofágicas, gastropatia hipertensiva portal de varizes gástricas e ectasia vascular antral gástrica,(2)ascites e/ou circulação colateral,(3)pelo menos 2 desses sinais: diâmetro portal > 1.2 cm, variações respiratórias < 40%, e relação plaquetária/baço < 909. De acordo com a ausência/presença de hipertensão portal, os pacientes foram rotulados como 0/1, respectivamente.

2,4. Análise estatística

Os dados foram expressos como média ± DP se a distribuição fosse normal, caso contrário como mediana e intervalo (min-max). As diferenças entre as médias dos vários grupos foram calculadas pela ANOVA. O teste exato de Fisher, , e Mantel Haenszel , foram usados quando apropriado. As estatísticas kappa ponderadas foram utilizadas para avaliar a concordância interobservador para a definição do padrão de eco (pontuado 0/1). O valor kappa foi pontuado de acordo com Landis e Koch . A força da concordância foi classificada da seguinte forma: …, nenhuma; , leve; = 0,21-0,4, justa; = 0,41-0,60, moderada; = 0,61-0,8, substancial; 0,81, perfeita . Para avaliar quais variáveis medidas na linha de base eram preditivas de degeneração ao CHC, o modelo univariado de riscos proporcionais de Cox (Hr) foi ajustado a cada variável. Todas as variáveis com análise multivariada foram submetidas a uma análise para avaliar seu valor como preditores independentes .

O método de Kaplan-Meier foi utilizado para estimar os riscos de degeneração do CHC associados ao padrão de eco hepático na matrícula. O teste log-rank foi utilizado para estimar a probabilidade de risco cumulativo de CHC associado ao padrão de eco hepático .

O tempo de observação utilizado no cálculo do risco de CHC começou na matrícula e terminou quando foi diagnosticado câncer de fígado, ou quando o paciente faleceu ou no último check-up, o que ocorreu primeiro. O software estatístico SPSS versão 22.0 foi utilizado para a análise estatística. foi considerado significativo.

3. Resultados

3.1. Visão geral do Cohort

Os dados demográficos, clínicos e do estágio da doença hepática são mostrados na Tabela 1. Cerca de um terço dos pacientes tinham Diabetes Mellitus. 316/359 (88%) pacientes estavam em Child-Pugh classe A e 197 (55%) apresentavam sinais endoscópicos de hipertensão portal.

A infecção pelo VHC foi a etiologia mais freqüente, estando presente em 260 pacientes (72,3%), seguida pelo VHB em 24 casos (6,7%, dos quais 1,1% tinham VHC anti-HC). 35 casos eram de etiologia criptogênica (9,7%), incluindo 7 pacientes com história de síndrome metabólica, 17 casos (4,7%) estavam no grupo alcoólico, e 15 casos (4,1%) tinham doenças hepáticas auto-imunes (incluindo 2 pacientes com hepatite auto-imune, 2 com colangite esclerosante primária e 11 com cirrose biliar primária). As formas mistas/outras foram 9 (2,5%, incluindo 2 com hemocromatose).

No total, 90 pacientes (25%) com LC associada ao VHC tinham completado pelo menos um curso de tratamento antiviral (Peginterferon sozinho ou Peginterferon mais ribavirina), enquanto todos os pacientes com LC associada ao VHB estavam em tratamento com análogos nucleósidos/nucleotídeos.

3,2. A distribuição dos Padrões de Ecos

Overall, para os vários padrões de eco, foi de 0,85 (95% CI 0,75-0,9), ou seja, perfeita concordância de acordo com a pontuação de Landis. A Tabela 2 mostra a concordância para cada padrão de eco, que oscilou entre a concordância substancial e perfeita. Nenhuma discordância foi observada para o padrão H.

Tabela 3 mostra os padrões de eco na matrícula e o período de acompanhamento de cada padrão. Não houve diferenças estatísticas significativas entre eles (; = ns).

Em 90 sujeitos (25%) a estrutura do eco mudou durante o período de seguimento. A Figura 4 mostra essas mudanças e sua distribuição na linha de base e no final do período de acompanhamento. Ao final do acompanhamento, os padrões de eco nodular (tanto CSNP quanto CLNP) tinham aumentado de forma estatisticamente significativa. Em cinqüenta pacientes (13,9%; IC 95% 10,5-17,9) o LC evoluiu para CHC durante o seguimento.

Figura 4

>Mudanças no padrão de eco na matrícula e no final do seguimento (H, homogêneo; BL, fígado brilhante; C, padrão nodular grosso; CSNP, padrão nodular grosso pequeno; CLNP, padrão nodular grosso grande) = 114,7; ).

3,3. Indicadores Prognósticos da Evolução do CHC Segundo os Diferentes Padrões Ecos e PH

Utilizando o modelo Cox (Tabela 4), na análise univariada muitos fatores foram associados na linha de base com a evolução do CHC, enquanto que na análise multivariada somente AFP: Hr = 1,1 (IC 95%: 1,05-1,2) (), CLNP: Hr = 3,4 (IC 95% = 1,6-6,6) (), idade: Hr = 1,05 (IC 95% 1,02-1,1) (), e PH: Hr 2,1 (IC 95%: 1,1-4,1) foram encontrados como preditores independentes do CHC. Mesmo quando eliminamos a AFP do modelo multivariado, CLNP, idade e PH ainda eram fatores associados de degeneração do CHC (dados não mostrados).

O tempo médio de seguimento dos pacientes com HP foi de 49 (12-90) meses; naqueles sem HP foi de 48 (12-90) meses ( = ns).

Figure 5 mostra as curvas de risco acumulado para o desenvolvimento do CHC em relação ao padrão de eco linha de base. Utilizando o método de Kaplan-Meier, o padrão US ao final do seguimento mostrou um risco acumulado % (±SE) para CHC de 75% (±10%) para pacientes com CLNP, 23% (±10%) com CSNP, 21% (±3%) com padrão C, e 0% com os padrões H e BL. O teste log-rank das cinco curvas mostrou uma diferença estatisticamente significativa (log-rank test = 23,6, ).

Figura 5

Risco cumulativo para padrões de eco: H/BL (fígado homogêneo/brilhante), C (grosso), CSNP (padrão nodular grosso pequeno), e CLNP (padrão nodular grosso grande). Um teste log-rank mostrou diferenças significativas (log-rank test = 23,6, ).

Tabela 5 mostra a distribuição do padrão de eco na matrícula em relação ao estágio BCLC. Não houve associação estatisticamente significativa entre o BCLC Stage e os padrões de eco na inscrição.

Padrão de eco na matrícula H BL C CSNP CLNP HCC BCLC Stage 0 0 0 15 1 6 A 0 0 17 3 5 B 0 0 2 0 0 C 0 0 1 0 0 D 0 0 0 0 0 ; = NS

H, homogéneo; BL, fígado brilhante; C, padrão grosseiro; CSNP, padrão nodular grosso pequeno; CLNP, padrão nodular grosso grande; HCC, carcinoma hepatocelular; BCLC, Barcelona Clinic Liver Cancer.

Tabela 5

Distribuição do CHC e BCLC em relação aos padrões de eco na matrícula.

Posteriormente, os pacientes que desenvolveram CHC com maior freqüência foram aqueles com padrão CLNP na matrícula 11/27 (40%; IC 95% 24.4-59,4), de forma estatisticamente diferente em relação ao C 35/248 (14%; IC 95% 10,3-14,1) () e em relação ao CSNP 4/32 (12,5%; IC 95% 5,1-28,2) ().

3,4. Confiabilidade do Ultra-som

Ultrasom falhou 12 nódulos, detectados por TC ou RM, 8/11 foram menores que 2 cm, e 3 foram <3 cm. Em 1 caso o nódulo não foi detectado pela ultra-sonografia e houve suspeita porque houve um aumento abrupto do AFP de 30 para 210 ng/mL sem aumento dos níveis séricos de AST/ALT; a TC confirmou a presença de CHC 2,3 cm. O valor preditivo positivo do ultra-som foi de 79% (IC 95%; 67-88); o valor preditivo negativo foi de 96% (IC 95% 93-98%).

4. Discussão

Carcoma hepatocelular é um dos cancros mais freqüentes no mundo, com alta taxa de mortalidade. Como o principal fator de risco associado é a LC , pacientes cirróticos são submetidos a programas de vigilância semestrais com ultra-som, visando estabelecer um diagnóstico precoce, o que está associado a uma maior eficácia do tratamento .

Felizmente, tumores > 2 cm são frequentemente encontrados, mesmo em pacientes sob vigilância. O diagnóstico precoce não é fácil, devido à sensibilidade limitada da US, não excedendo 60% no CHC muito precoce, e ao padrão de propagação do tumor, que às vezes pode ser multinodular ou infiltrante. Os valores preditivos positivos e negativos são consistentes com os dados relatados na literatura quando, como em nosso estudo, o padrão ouro consiste em investigações radiológicas como a TC e a RM. A confiabilidade do ultra-som é menor quando o padrão-ouro é o estudo histológico de fígados explantados . Além disso, nem todos os pacientes com cirrose hepática têm o mesmo risco de desenvolver CHC; portanto, um número crescente de estudos está sendo direcionado para selecionar subpopulações “de risco” para melhor focalizar os programas de vigilância e reduzir os custos . A redução do intervalo de seguimento para três meses não tem sido muito útil, pois isso aumentou o número de falsos positivos (nódulos regenerativos) e os custos, sem melhorar as taxas de diagnóstico do CHC muito precoce. Na literatura, o padrão nodular grosso tem sido proposto como um fator de risco independente para o aparecimento do carcinoma hepatocelular . Entretanto, todos os estudos realizados até o momento têm a limitação de serem retrospectivos e realizados com equipamentos de ultra-som de geração mais antiga.

Em nosso estudo, o valor, utilizando o escore de Landis, variou entre 0.79 e 1, o que sugere que o ultrassom tem um bom grau de reprodutibilidade na definição dos diferentes padrões de eco da cirrose hepática, quando é realizado por operadores especializados com treinamento específico, utilizando equipamentos atualizados, como já demonstrado em estudos anteriores nos EUA e de acordo com o recomendado pelas diretrizes atuais.

Realizamos um estudo prospectivo longitudinal, o primeiro de nosso conhecimento, no qual seguimos uma coorte de 359 pacientes com LC por um período médio de seguimento de 54 meses (12-90 meses). Em cinquenta desses sujeitos até o momento, a LC evoluiu para carcinoma hepatocelular. Este percentual (13,9%) está de acordo com os achados da literatura atual. O padrão de eco mais freqüentemente associado à evolução neoplásica foi o CLNP 11/27 (40%). Utilizando o modelo de regressão de Cox em análise multivariada as variáveis consideradas como fatores de risco para o aparecimento do CHC foram a AFP, o PNLC e a idade. Nossos dados, portanto, embora limitados pelo pequeno número de pacientes com FLNP, confirmam que este padrão tem um risco aumentado de degeneração neoplásica. Além disso, estudos histológicos encontraram nestes sujeitos um aumento do índice de proliferação hepatocelular, avaliado com bromouridina, com técnicas de imunoreactividade para os polímeros de ADN – e com as regiões organizadoras nucleolares .

É bem conhecido que a hepatocarcinogénese na cirrose segue um modelo de “múltiplos passos”, com a transição de um nódulo regenerativo, depois de um nódulo displásico, e finalmente o CHC . Um fígado macronodular está provavelmente em maior risco, pois este mecanismo é ativado e pode ser alcançado potencialmente em diversas áreas diferentes. Além disso, o fígado cirrótico tende a tornar-se nodular ao longo do tempo, como confirmado em nosso estudo pelo aumento estatisticamente significativo da tendência (Tabela 2) no padrão nodular durante o período de vigilância, e o padrão que mais aumenta é o macronodular. Utilizamos as curvas de Kaplan-Meier para estimar o risco cumulativo de desenvolvimento do CHC. Como mostrado na Figura 2, o padrão nodular grosso e grande parece estar significativamente mais em risco do que os outros padrões de eco. Em detalhe, ao final do seguimento, o risco de desenvolver carcinoma hepatocelular foi de 75% para o CLNP, 23% para o CSNP, e 21% para C.

HipertensãoPortal foi relatado como associado a um risco maior de CHC em pacientes com cirrose compensada. É bem conhecido, no entanto, que os sinais endoscópicos são específicos mas pouco sensíveis para identificar quais os pacientes que já têm hipertensão portal. Dados recentes sugerem que parâmetros não invasivos podem indicar de forma confiável a presença ou ausência de hipertensão portal clinicamente significativa em pacientes com cirrose compensada. Em nosso estudo utilizamos outros parâmetros não invasivos de hipertensão portal incluídos nas diretrizes, como o diâmetro da veia porta e alterações respiratórias, e aqueles já conhecidos na literatura, como a relação baço/placa. Com estes descobrimos que a HP era um fator de risco independente de degeneração neoplásica. Estamos cientes de que estes dados precisam ser confirmados, pois uma grande limitação do nosso estudo é a falta de medidas de HVPG. No entanto, nossos resultados são apoiados pelo estudo de Ripoll, que constatou que valores de HVPG > 10 mm Hg, juntamente com baixos níveis de albumina e etiologia viral, são indicativos de degeneração neoplásica em pacientes LC. Embora seja difícil explicar as razões para tal associação, algumas vias metabólicas do paciente cirrótico podem possivelmente estimular hipertensão portal e hepatocarcinogênese, como sugerido pelo recente achado de aumento da proteína do choque térmico na hipertensão portal .

Neste estudo, a AFP também foi confirmada como um fator de risco independente para o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. Entretanto, a meta-análise de Singal et al. esclareceu seu verdadeiro papel. Este marcador é um fator de risco para o CHC, mas sua avaliação não é muito útil porque aumenta apenas ligeiramente a sensibilidade dos EUA no diagnóstico precoce do câncer de 64% para 70%, enquanto aumenta o custo .

Quando comparamos a relação entre os padrões de eco na matrícula e o estadiamento do CHCC, não encontramos nenhuma associação estatística. Este resultado é importante, pois fornece duas sugestões: a primeira é que embora o padrão macronodular indique um risco de transformação neoplásica, o seguimento semestral proposto pelas diretrizes permite um diagnóstico oportuno da doença; a segunda é que a agressividade biológica do tumor provavelmente não tem relação com o padrão americano e a presença de múltiplos nódulos, como no CLNP ou CSNP, não é, portanto, preditiva para uma evolução multifocal.

Finalmente, de forma semelhante ao estudo de Caturelli et al. nenhum dos casos de CHC se desenvolveu em BL.

5. Conclusões

Em resumo, neste estudo encontramos que o CLNP e a idade do PH e AFP são os fatores de risco mais significativos para a degeneração maligna. Enquanto o grupo CLNP inclui um pequeno número de pacientes, a ausência de relação entre os achados dos EUA no momento da inscrição e o prognóstico tumoral avaliado pela classificação BCLC sugere que para obter um diagnóstico precoce do CHC na presença de um CLNP não é necessário encurtar o intervalo de seguimento de seis meses. De fato, o nível de risco determina se se deve ou não proporcionar vigilância enquanto o intervalo de vigilância depende da taxa de crescimento tumoral e do tamanho mínimo do tumor a ser diagnosticado, consistente com uma alta taxa de cura. Não há evidências, até o momento, de dados que sugiram que maior risco é igual a crescimento mais rápido. Isso é importante porque esses pacientes, devido à falta de homogeneidade hepática observada na ultrassonografia, muitas vezes despertam alarme, exigindo exames de imagem freqüentes e repetidos, aumentando assim o custo dos programas de vigilância. Entretanto, sua associação com a HP abre as portas para novas perspectivas, sendo necessários mais estudos com análises histológicas ou de marcadores moleculares para permitir a seleção de categorias de maior risco. Neste caso, poderia ser levantada a questão se seria apropriado alterar o tempo de acompanhamento em uma determinada subpopulação de pacientes.

Finalmente, estamos conscientes de que o número limitado de pacientes incluídos em nosso estudo não tem o poder de modificar o momento atual de US em pacientes LC; entretanto, eles apontam para implementar outros estudos com maior número de pacientes, a fim de avaliar a oportunidade de modificar o momento atual de US e, ao mesmo tempo, reduzir custos.

Conflitos de interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.