Qualidade de vida após a fundoplicação de Nissen em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico: Comparação entre o seguimento de longo e curto prazo Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F – J Min Access Surg

ARTIGO ORIGINAL

Ano : 2018 | Volume : 14 | Edição : 3 | Página : 213-220

Qualidade de vida após a fundoplicação de Nissen em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico: Comparação entre seguimento de longo e curto prazo
P S. S Castelijns1, J E. H Ponten1, M C. G vd Poll2, ND Bouvy3, JF Smulders1
1 Departamento de Cirurgia, Catharina Hospital Eindhoven, 5623 EJ Eindhoven, The Netherlands
2 Departamento de Cirurgia, MUMC+; Departamento de Tratamento Intensivo, 6229 HX Maastricht, Holanda
3 Departamento de Cirurgia, MUMC+, 6229 HX Maastricht, Países Baixos

Endereço de Correspondência:
Dr. J F Smulders
Departamento de Cirurgia, Hospital Catharina Eindhoven Michelangelolaan 2, 5623 EJ Eindhoven
Países Baixos

Fonte de Suporte: Nenhum, Conflito de Interesses: Nenhum

Cheque

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DOI: 10.4103/jmas.JMAS_75_17

Introdução: Nissen fundoplication é o padrão dourado para o tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Numerosos estudos relatam excelentes resultados a curto prazo. No entanto, faltam dados sobre a qualidade de vida a longo prazo. O objetivo deste estudo é investigar a qualidade de vida a longo prazo após a Nissen fundoplication em pacientes com DRGE e compará-la com os resultados a curto prazo.
Patientes e Métodos: Analisamos retrospectivamente todos os pacientes que foram submetidos à aplicação laparoscópica de fundo de Nissen para GERD entre janeiro de 2004 e janeiro de 2016. Todos os pacientes receberam pelo correio um questionário validado de qualidade de vida relacionado à saúde para avaliar a qualidade de vida pós-operatória. A qualidade máxima de vida é representada por uma pontuação de 75. As medidas de resultados secundários foram complicações e taxa de recidiva.
Resultados: Cento e setenta e cinco (77,1%) dos 227 pacientes operados retornaram o questionário. O seguimento mediano foi de 3,7 (0,1-10,3) anos. A média de idade foi de 51,6 (variação de 15-85) e 72 pacientes eram do sexo masculino. Relatamos uma excelente qualidade de vida com pontuação total mediana de 70 (variação 2-75). A taxa de reoperação foi de 13,6% (23/169); a reoperação foi devida ao refluxo recorrente em 12 pacientes e à disfagia persistente em 11 pacientes. 91,3% das reoperações foram realizadas nos primeiros 5 anos após a cirurgia. A taxa de mortalidade foi zero.
Conclusão: Relatamos uma grande série de aplicação laparoscópica de Nissen fundo de um único centro e um único cirurgião. Apesar da taxa de reoperação de 13,6%, encontramos um excelente resultado sintomático a longo prazo. Não houve diferença entre os resultados de curto e longo prazo.

Keywords: Doença do refluxo gastroesofágico, laparoscópica, seguimento a longo prazo, Nissen, qualidade de vida

Como citar este artigo:
Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F. Qualidade de vida após a fundoplicação de Nissen em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico: Comparação entre o seguimento a longo e curto prazo. J Min Access Surg 2018;14:213-20

Como citar esta URL:
Castelijns P S, Ponten J E, vd Poll M C, Bouvy N D, Smulders J F. Qualidade de vida após a fundoplicação de Nissen em pacientes com doença de refluxo gastroesofágico: Comparação entre o seguimento a longo e curto prazo. J Min Access Surg 2018 ;14:213-20. Disponível em: https://www.journalofmas.com/text.asp?2018/14/3/213/214880

¤ Introdução

A cirurgia laparoscópica anti-refluxo (LARS) é considerada o padrão de ouro no tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).Desde que Cuschieri et al. realizaram a primeira aplicação laparoscópica de fundo Nissen em 1992, este procedimento ganhou uma popularidade crescente ao longo do tempo. Muitos estudos relatam bons resultados após a fundoplicação de Nissen com um resultado sintomático bem sucedido em 80%-95% dos pacientes em um seguimento de longo prazo de até 5 anos, apesar dos bons resultados sintomáticos, ainda há muitos pacientes que relatam refluxo recorrente ou novos sintomas que não estavam presentes antes da cirurgia. Isto pode influenciar negativamente a qualidade de vida.
O GERD-Health-Related Quality of Life (GERD-HRQL) é um instrumento validado para medir a qualidade de vida após LARS para pacientes com GERD., O questionário avalia os sintomas mais comuns e seu impacto na vida diária. Muitos estudos relatam resultados sintomáticos após a Nissen fundoplication. No entanto, muito poucos estudos relatam sobre a qualidade de vida a longo prazo. Portanto, o objetivo deste estudo é relatar a qualidade de vida após a fundoplicação Nissen num seguimento a longo prazo de até 10,3 anos. Nós comparamos os resultados a longo prazo com os resultados a curto prazo. Este é um estudo unicêntrico, com um único centro e um único cirurgião.

¤ Pacientes e Métodos

Para este estudo, incluímos pacientes que foram submetidos a cirurgia anti-refluxo para a DRGE. Inicialmente, os pacientes foram diagnosticados por 24-h de endoscopia com esofagite comprovada. Desde a introdução da diretriz SAGES para GERD em 2010, os pacientes foram diagnosticados de acordo com esta diretriz. Todos os dados foram recuperados do sistema de informação hospitalar, para pacientes que foram operados na nossa instituição entre 1 de Janeiro de 2004 e 1 de Janeiro de 2016. Os parâmetros que foram extraídos incluíram as características do paciente, sintomas pré-operatórios, uso de medicação, trabalho diagnóstico e resultado operatório.

Todos os pacientes receberam o questionário GERD-HRQL pelo correio. Este é um questionário validado e padronizado que se mostrou eficaz no relato da qualidade de vida dos pacientes com DRGE. Uma pontuação máxima de 75 representa uma excelente qualidade de vida global e uma pontuação de 0 reporta uma qualidade de vida muito baixa. Para facilitar a comparação dos resultados, classificamos esta larga pontuação em três grupos. Uma pontuação de 0-25 é classificada como um mau resultado, 25-50 como um resultado médio e uma pontuação de qualidade de vida de ≥50 foi classificada como um bom resultado. Os itens específicos sobre azia e regurgitação resultam ambos em uma pontuação com um máximo de 30, o que não representa nenhum ônus. Um escore de 0 está associado a uma alta taxa de queixas do sintoma específico. Uma azia ou regurgitação com pontuação >18 representa a eliminação do sintoma específico. O questionário é anexado como . Os não-respondedores foram contactados por telefone até 3 vezes para maximizar a taxa de resposta. São apresentados apenas os dados de acompanhamento dos respondentes.
Técnica cirúrgica
Todos os procedimentos foram realizados por laparoscopia. Em todos os pacientes, o hiato foi dissecado completamente e uma cruroplastia posterior foi realizada com suturas trançadas não absorvíveis (Ti-cron™, Covidien, New Haven, CT, EUA). A patência deve ser de pelo menos 10 mm além do esôfago. Se uma grande hérnia hiatal estava presente, a cruroplastia foi reforçada com uma malha protética não absorvível (Parietex™, Covidien, New Haven, CT, EUA), a critério do cirurgião operatório. Após a dissecção dos vasos gástricos curtos, foi criada uma fundoplicação de Nissen 360°. Não utilizamos um boogie para calibrar a fundoplicação. A sutura mais distal fixa o envoltório à parede do esôfago para evitar a telescopagem. Não realizamos nenhuma gastropexia. O paciente não recebeu dreno pós-operatório nem analgesia epidural.
Pós-operatório imediato
Patientes foram prescritos dieta semilíquida por 2 semanas após a operação. O tempo de operação, complicações durante a cirurgia, tempo de internação (LOS), complicações pós-operatórias intra-hospitalares e readmissões foram recuperados do sistema de informação hospitalar.
Pós-operatório
As pacientes foram examinadas pelo cirurgião no ambulatório 8 semanas após a alta hospitalar. O inibidor da bomba de prótons (PPI) foi continuado até a primeira consulta. Caso não fossem encontradas complicações, os pacientes eram encaminhados a um clínico geral (GP) ou a um gastroenterologista para acompanhamento posterior. O tratamento médico foi avaliado pelo médico de clínica geral ou gastrenterologista. Não foram realizados estudos de rotina de pH ou endoscopia. Realizamos diagnósticos adicionais tanto para o trabalho pré-operatório em caso de reoperação quanto para queixas persistentes ou recorrentes após o procedimento inicial.

Análise estatística
Uma base de dados retrospectiva foi gerenciada no Access 2010 (Microsoft, EUA). Todos os dados foram analisados usando SPSS para MacOS versão 21.0 (SPSS Inc., EUA), Chicago, IL, EUA).
Aprovação ética
Não foi necessária aprovação ética para este estudo, e a permissão foi concedida pelo conselho de revisão institucional de nossa instituição para realizar este estudo retrospectivo.

¤ Resultados

Características dos pacientes
Um total de 231 pacientes foram operados. Quatro pacientes morreram durante o acompanhamento devido a câncer, doença cardíaca ou acidente de carro. Os restantes 227 pacientes foram contactados, dos quais 175 pacientes responderam ao questionário, o que resultou numa taxa de resposta de 77,1%. Seis pacientes devolveram o questionário sem preenchê-lo completamente. Nenhuma razão foi dada. Dos 169 pacientes restantes operados, 72 eram do sexo masculino (42,6%). A média de idade foi de 51,6 anos (intervalo 15-85). A média de seguimento foi de 3,7 anos, com um máximo de 10,3 anos.
As queixas pré-operatórias mais comuns foram azia (82,8%), regurgitação (26,0%) e dor torácica (23,7%). No basal, 90,5% dos pacientes usaram PPI para a azia. Todas as características basais são demonstradas em .

Tabela 1: Características basais Clique aqui para visualizar

Resultado operatório
A maior parte dos pacientes foi submetida a uma fundoplicação laparoscópica de Nissen com cruroplastia posterior. Apenas um paciente recebeu uma fundoplicação Toupet; a razão foi um desejo específico do paciente de receber um Toupet e não um Nissen. Em cinco pacientes, a operação foi realizada para DRGE recorrente após cirurgia anti-refluxo prévia. Em cinco pacientes (3,0%), foi utilizada uma malha para reforço da cruroplastia devido a uma hérnia hiatal de grande porte inesperada. Um total de 23 pacientes foram reoperados durante o acompanhamento. As razões para a reoperação foram disfagia persistente (47,8%) ou azia recorrente (52,8%). Nenhuma das pacientes foi diagnosticada com esvaziamento gástrico tardio devido a lesão do nervo vagal. O tempo médio de perda de carga foi de 2 dias, com um máximo de 18 dias. A taxa de mortalidade dos pacientes operados foi zero,
Detalhes dos resultados operatórios estão resumidos em .

Tabela 2: Resultado operatório Clique aqui para ver

Complicações
Neste estudo, encontramos uma taxa de complicação de 7,1%. As complicações incluíram perfuração do estômago, sangramento e abertura da pleura. Todas as complicações puderam ser tratadas durante a cirurgia sem nenhuma outra sequela. No entanto, em alguns casos, isso resultou em um longo período de internação hospitalar. Detalhes sobre as complicações podem ser encontrados em .

Qualidade de vida
O escore mediano da qualidade de vida total foi 70 (variação 2-75) com um seguimento médio de 3,7 anos. Não houve diferença na qualidade de vida entre pacientes com seguimento superior a 5 anos, em comparação com pacientes com seguimento de <5 anos (P = 0,447). Tanto o escore de azia quanto o escore de regurgitação são comparáveis entre o seguimento de curto e longo prazo; não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas. No seguimento, 50,3% dos pacientes estavam com IPP, comparado com 90,9% na linha de base (P< 0,05). Uma visão completa dos escores de qualidade de vida é demonstrada em e . Em uma análise extensiva para encontrar preditores de qualidade de vida, encontramos apenas que a presença de arrotos pré-operatórios resulta em menor qualidade de vida .

Tabela 3: Qualidade de vida Clique aqui para ver

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Figura 1: Pontuação de qualidade de vida organizada por categorias. Uma pontuação de 0-25 é classificada como ‘Pobre’, 25-50 é classificada como ‘Médio’ e uma pontuação de qualidade de vida de 50-75 é classificada como ‘Bom’ Clique aqui para ver

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Tabela 4: Preditores pré-operatórios da qualidade de vida Clique aqui para ver

Qualidade de vida a longo prazo versus a curto prazo
Próximo prazo foi definido como <5 anos. Um total de 115 pacientes tiveram um seguimento de >5 anos, com uma mediana de 1,9 anos (variação de 0,1-4,6). Os 54 pacientes restantes relataram um seguimento mediano de 7,1 anos (variação de 5,1-10,3). A mediana da qualidade de vida foi de 70,0 para o grupo de curto prazo, contra 70,5 para o grupo de longo prazo (P = 0,447). Se compararmos a azia pós-operatória, regurgitação ou uso de PPI, não encontramos diferenças estatisticamente significativas. Os resultados são demonstrados em .
Re-operação
A total de 23 pacientes submetidos à reoperação durante o seguimento (13,6%). Onze pacientes foram reoperados devido a disfagia persistente (47,8%) e 12 devido a azia recorrente (52,2%). A mediana do tempo para reoperação foi de 380 dias (75-3488 dias); 21 (91,3%) reoperações ocorreram nos primeiros 5 anos após a operação inicial.

Figura 2: Visão geral das causas para reoperação. Um total de 23 reoperações ocorreu durante o acompanhamento Clique aqui para visualizar

Se a disfagia foi o motivo da reoperação, a fundoplicação inicial de Nissen foi convertida em um Toupet. Quando a azia recorrente estava presente, reconstruímos a fundoplicação de Nissen. Na maioria dos casos, o envoltório parecia perder, ou as suturas estavam rompidas.

A qualidade de vida média era de 62,7 para pacientes que não necessitaram de reoperação, em comparação com 53,1 para pacientes que foram reoperados (P = 0,196). Esta última qualidade de vida é medida após a realização da reoperação.

Apresentamos uma grande série de pacientes, de um único centro, que foram submetidos à aplicação laparoscópica de Nissen fundo para GERD. Demonstramos uma grande taxa de resposta de 77,1%, com um seguimento médio de 3,7 anos. Neste estudo, encontramos excelente qualidade de vida após Nissen fundoplication.
Nissen fundoplication demonstrou ser eficaz na redução do DRGE e na prevenção de recidivas, mesmo no seguimento a longo prazo. Contudo, apenas alguns estudos demonstram qualidade de vida após a fundoplicação da Nissen. Vários instrumentos para medir a qualidade de vida têm sido desenvolvidos ao longo do tempo. Não há consenso sobre qual instrumento é superior; entretanto, o questionário GERD-HRQL tem se mostrado eficaz na mensuração da qualidade de vida após a fundoplicação de Nissen para GERD. No entanto, encontramos um escore mediano de qualidade de vida de 70 que está de acordo com os resultados demonstrados por um grande estudo de Gee et al. Eles descrevem uma grande série com uma taxa de resposta de 54% e um seguimento mediano de 60 meses. Curiosamente, constatamos que pacientes submetidos a uma reoperação relataram um escore inferior de qualidade de vida. Este resultado também foi encontrado em estudos publicados anteriormente, provavelmente devido à lesão do nervo vagal, seja durante o procedimento primário ou durante a reoperação. Sabe-se pela literatura que as pacientes com lesão do nervo vagal têm maior taxa de reoperação e relatam menor qualidade de vida no seguimento a longo prazo. Além disso, parece importante fazer uma seleção adequada da paciente para determinar quem receberá uma fundoplicação Nissen para prevenir a reoperação. Com base na literatura atual, recomenda-se ter pelo menos a manometria para excluir doenças como acalasia e uma medida de pH 24-h no caso de não haver esofagite de refluxo na endoscopia. Além disso, é preferível que os pacientes tenham uma boa resposta à medicação anti-ácida. Infelizmente, devido ao aspecto retrospectivo deste estudo, não foi possível encontrar todos os dados descrevendo o trabalho pré-operatório completo realizado. Além disso, um total de 55 pacientes foram operados antes da introdução das diretrizes SAGES para GERD e, portanto, nem todos eles foram submetidos a uma manometria. Também não conseguimos encontrar dados sobre a resposta pré-operatória à medicação anti-ácida em todos os pacientes. Verificamos que no pré-operatório 90,5% dos pacientes estavam com PPI, que foi reduzida para 50,3% no acompanhamento (P< 0,05). O alto percentual de pacientes que estão em IPP no acompanhamento pode contribuir para a boa qualidade de vida relatada. No entanto, pensamos que é mais importante que os pacientes reportem boa qualidade de vida, em vez de estarem completamente livres de IPP. Especialmente porque antes da cirurgia, eles não estavam satisfeitos com a sua situação em relação à PPI.
Nós encontramos uma taxa de reoperação de 13,6%, dos quais 7,1% foi devido à azia recorrente. Um escore de azia no GERD-HRQL de >18 é classificado como resolução dos sintomas. Com base neste escore, encontramos uma recorrência da azia de 23,7%. Isto está em contraste com a literatura atual, uma vez que a recorrência relatada é de cerca de 10%-20% e a taxa real de reoperação para queixas recorrentes é de cerca de 3%-6%. As causas relatadas para recorrência de azia são uma indicação inadequada para cirurgia devido ao trabalho pré-operatório incompleto e à não execução das devidas etapas técnicas. Além disso, sabe-se que com o aumento da experiência do cirurgião, a taxa de complicações e reoperações diminuirá. Como mencionado anteriormente, sabe-se que pacientes com lesão do nervo vagal recebem reoperações mais freqüentes. Como este foi um estudo retrospectivo, não conseguimos determinar se as pacientes que foram submetidas a uma reoperação tinham de fato lesão do nervo vagal. Nossa maior taxa de reoperação provavelmente se deve a uma combinação dos fatores acima mencionados.
Onze das 23 reoperações foram devidas à disfagia persistente. Este é um efeito colateral comum da fundoplicação de Nissen e uma grande meta-análise de Tian et al. em 2015 demonstra uma taxa de disfagia pós-operatória de 12,6% em pacientes que foram submetidos à fundoplicação de Nissen. Neste estudo, 8,9% dos pacientes apresentavam disfagia moderada a grave, o que pode ser uma indicação para reoperação. Isto é comparável aos 6,5% de reoperações para disfagia em nosso estudo. A disfagia pós-operatória é um problema conhecido e importante, e taxas de reoperação entre 1,8% e 10,8% para disfagia têm sido relatadas na literatura. Para reduzir a disfagia, alguns autores defendem a realização de uma fundoplicação de Toupet. Apesar da menor taxa de disfagia, esta técnica parece ser inferior no controle dos sintomas da DRGE a longo prazo. Entretanto, há também estudos que relatam controle comparável dos sintomas do DRGE com menos complicações pós-operatórias e, portanto, defendem a realização de uma fundoplicação de Toupet. Acreditamos que é importante realizar a técnica em que o cirurgião tem mais experiência. Em caso de disfagia pós-operatória persistente, um Nissen pode ser convertido em um Toupet, e em caso de controle insuficiente do refluxo após um Toupet, este pode ser convertido em um Nissen. A decisão final de realizar um Nissen ou Toupet deve ser feita sob medida.
Uma outra medida de resultados neste estudo foi a taxa de complicação. Encontramos uma taxa de complicação de 7,1% que está de acordo com a taxa global de complicação de 6,3% que é relatada em uma grande metanálise por Memon et al. em 2015. Todas as complicações foram menores e puderam ser tratadas durante a cirurgia sem nenhuma outra sequela. O tempo médio de reoperação foi de 380 dias.
Alguns autores relatam a relevância dos resultados a longo prazo após a cirurgia anti-refluxo. Entretanto, se compararmos a qualidade de vida após um seguimento de <5 anos com os resultados após >5 anos, não vemos nenhuma diferença estatisticamente significativa. Isto pode sugerir que a maioria das complicações e recidivas ocorre dentro dos primeiros 5 anos após a cirurgia inicial. Esta hipótese é suportada pelo fato de que quase todas as reoperações 21/23 (91,3%) foram realizadas dentro dos 5 anos após o procedimento primário. Portanto, podemos concluir que o seguimento de 5 anos após a Nissen fundoplication pode ser suficiente para avaliar a sua eficácia. Isto é apoiado pelo estudo de Kelly et al., onde eles relatam que a maioria das reoperações são realizadas nos primeiros 2 anos e que não viram nenhuma diferença no resultado sintomático entre 5 e 10 anos de seguimento.

¤ Conclusão

Nós relatamos uma grande série de Nissen fundoplicação laparoscópica de um único centro e um único cirurgião. Apesar da taxa de reoperação de 13,6%, encontramos excelente resultado sintomático em um seguimento mediano de 3,7 anos. Não encontramos nenhuma diferença entre os resultados a curto e longo prazo; portanto, um seguimento de 5 anos pode ser suficiente para avaliar os resultados da fundoplicação da Nissen, uma vez que 91,3% das reoperações foram realizadas em 5 anos. As pacientes que foram reoperadas tiveram menos qualidade de vida; isso pode ser devido a lesão do nervo vagal; entretanto, isso requer mais pesquisas.
Patrocínio e apoio financeiro
Nulo.
Conflitos de interesse
Não há conflitos de interesse.

¤ Referências

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Figuras

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