Autores: Cassandra Mackey, MD (Médica Residente do EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) e Christine Kulstad, MD (Médica Assistente do EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) e Brit Long, MD (@long_brit)
Welcome to Quality Corner, uma série emDocs que avalia casos difíceis e áreas potenciais para melhoria. Os casos descritos abaixo são baseados em recuos de DE, com todos os detalhes de identificação removidos, e estão limitados ao que foi documentado no prontuário médico.
Caso 1 – Abcesso Perianal/Perirectal
Um homem de 45 anos de idade com histórico médico de diabetes apresentado com vermelhidão, inchaço e dor ao redor de seu reto. Não apresentava sintomas sistêmicos como febre, náusea ou mal-estar e seus sinais vitais estavam dentro dos limites da normalidade. O exame físico estava normal, exceto por um abcesso do tamanho de uma bola de golfe perto de seu reto. Os seus exames laboratoriais não eram notáveis. O serviço de cirurgia geral foi consultado e drenou o abscesso à beira da cama. Recomendaram acompanhamento na clínica em uma semana e alta com antibióticos.
O paciente retorna alguns dias depois com piora da dor e drenagem do local. Ele tinha uma área maior de inchaço, e a pele sobrejacente estava agora pastosa. A revisão da sua primeira visita mostrou que, devido a falha de comunicação durante o sign out, o paciente tinha recebido alta sem antibióticos. A cirurgia geral foi novamente consultada, e o paciente foi levado para o BO. Ele foi visto novamente para abscessos recorrentes devido à formação de uma fístula.
Case Discussion
Este caso destaca os perigos da alta, com uma falha na prescrição de antibióticos. Mas vou deixar essa extensa discussão para outra altura e em vez disso concentrar-me nos abcessos perianal e perirectal. Discutir o manejo destes faz parecer simples, mas quando você tem um paciente na sua frente, é menos assim.
Abscessos perianais começam com infecção da glândula cripta anal, geralmente polimicrobiana. Um abcesso perianal ocorre quando essa infecção desce até a pele perianal, manifestando-se como uma massa superficial e tenra perto do ânus. Quando a infecção se transmite para qualquer outro espaço – interesfincteriano, isquiorretal ou supralevador – resulta um abcesso perirectal1. Esta é uma das poucas situações restantes em que um exame retal digital (DRE) é crítico, pois um abscesso interesfincteriano ou supralevador pode ter pouco ou nenhum achado externo, mas ser palpável no DRE. O abscesso perianal isolado é o único tipo de abscesso que pode ser tratado adequadamente no ED2. O encaminhamento cirúrgico é importante devido à formação freqüente de fístulas. Na verdade, recomenda-se fazer a incisão o mais próximo possível do ânus para que, se uma fístula se formar, ela seja a mais curta possível3. Os abscessos periretais devem ser drenados pelos cirurgiões na sala de cirurgia. Como se pode saber se um está presente? Geralmente, esses abcessos estão associados a mais sintomas sistémicos. O interesfincteriano e o supralevador não são visíveis externamente, então a imagem é crítica tanto para o diagnóstico quanto para determinar a extensão da infecção.
E quanto aos antibióticos?
Antibióticos não são necessários para abcessos perianais simples em pacientes saudáveis. O acondicionamento da cavidade do abscesso também não tem sido comprovadamente útil3. Os antibióticos devem ser administrados a pacientes com alto risco de complicações como idosos, diabéticos, imunossuprimidos, celulites significativas ao redor do local e aqueles com sintomas sistêmicos. De fato, alguns autores defendem os antibióticos intravenosos, a consulta cirúrgica e a admissão para este grupo2. Isso é plausível para todos os pacientes? A imagem, tipicamente uma TC com contraste intravenoso, deve ser realizada na maioria desses pacientes para determinar se existe um abscesso perirectal, caso em que a admissão e drenagem no bloco operatório está indicada. Um paciente diabético ou idoso sem sinais sistêmicos de doença e bom seguimento poderia receber alta com antibióticos orais, como amoxicilina-clavulanato ou ciprofloxacina/metronidazol1, e instruções claras para retornar se piorar.
Take Home Points
- Abcessos perianais simples podem ser drenados na DE com encaminhamento para cirurgia.
- Conveniência de mandado de imagem de abscesso perirretal, geralmente TC com contraste intravenoso.
- Abcessos periretais devem ser drenados no OR.
- Dê antibióticos para pacientes com alto risco de complicações.
Caso 2 – Pneumomediastino
Uma mulher de 50 anos com HPM de câncer com metástases pulmonares apresentou dor torácica e dispnéia. Sua freqüência cardíaca era 112, mas ela apresentava sinais vitais normais, incluindo saturação de oxigênio. O exame físico não foi notável, exceto pela taquicardia, que também estava presente no ECG como taquicardia sinusal. Ela estava a tomar rivaroxaban como prescrito. CMC, BMP e troponina estavam inalterados em relação à sua linha de base. A RXC foi obtida devido a dor torácica e dispnéia, e a leitura preliminar pelo radiologista residente permaneceu inalterada em relação à RXC anterior há duas semanas. Ela recebeu medicação adicional para dor e recebeu alta em casa com diagnóstico de dor torácica por lesões metastáticas.
Doze horas depois, a paciente foi chamada de volta por CXR anormal, ou seja, pela presença de pneumomediastino. Os sinais vitais e o exame foram semelhantes, com história adicional de tosse piorativa obtida. Devem ser solicitados testes ou tratamentos adicionais? Qual deve ser a disposição da paciente neste momento?
Case Discussion
Este é mais um lembrete para ver todas as suas próprias radiografias! Para quem está em centros acadêmicos, você pode ter mais experiência lendo CXRs do que o residente do turno noturno. O pneumomediastino pode ser espontâneo, ou secundário a uma doença pulmonar subjacente (isto é, asma, DPOC), trauma, malignidade, tosse prolongada ou asfixia, ou lesão iatrogênica4. Os sintomas típicos são dor torácica e falta de ar, como evidenciado pelo nosso paciente, mas a condição também pode se apresentar com mudanças de voz, ar subcutâneo e o signo elusivo de Hamman – um som de ranger com o ciclo cardíaco. O paciente muito infeliz pode se apresentar de forma semelhante ao tamponamento, pois o ar pode comprimir o retorno venoso ao coração, mas a maioria dos pacientes é hemodinamicamente estável4,
A radiologia final lida sugere a TC do tórax se clinicamente indicada. Será que está? Para esta paciente com causa provável de pneumomediastino – história de malignidade com tosse frequente – é pouco provável que os exames adicionais ajudem. Para uma paciente com causa traumática ou etiologia não completamente definida, a TC ajudaria a descartar outros problemas que requerem intervenção, como lesão do esôfago5. Se o diagnóstico ou causa não estiver claro, a TC do tórax pode ser útil6,
Tratamento é conservador. Devem ser fornecidos analgésicos para tratar a dor, e deve ser tentada a supressão da tosse. Além disso, o paciente deve ser aconselhado a evitar manobras de Valsalva. A oxigenoterapia é frequentemente administrada para acelerar a absorção do ar mediastinal4. Não há recomendações claras baseadas em evidências para a disposição. Os pacientes com lesões traumáticas serão provavelmente admitidos para observação. Pacientes instáveis requerem uma consulta de cirurgia torácica para possível VATS, e pacientes com colisões podem até precisar de uma toracotomia4. Pacientes espontâneos, e outros pacientes não-traumáticos, podem ser enviados para casa se estiverem estáveis Esta é outra oportunidade para a tomada de decisões partilhada.
Take Home Points
- Leia as suas próprias radiografias.
- O tratamento conservador é recomendado para pacientes hemodinamicamente estáveis com pneumomediastino.
- Considere a tomografia de tórax para lesões traumáticas causadoras de pneumomediastino.