Idade e gênero
A faixa etária média do nosso estudo é ligeiramente mais velha do que os (3-6) anos relatados pelo Estudo Colaborativo Internacional Multi-Institucional (CALLME1) da Aliança do Câncer Infantil do Oriente Médio (MECCA), no qual eles compunham 33.8%6, mais velho que o encontrado nos EUA de (1-4) anos, compreendendo (42,9%)11,12, e um estudo internacional que cobriu 184 países que encontraram a idade máxima de (0-4) anos13, mas estava próximo da idade relatada no estudo de Teerã, com média de idade de 5,5 anos14 e um estudo brasileiro que teve a idade média de diagnóstico de 6,3 ± 0,5 anos15. A relação de gênero do M/F em nosso estudo foi (1,56:1), ligeiramente superior ao estudo CALLME1 (1,4:1), ao estudo americano (1,35:1), ao estudo internacional (1,4:1) e ao estudo de Teerã (1,32:1), mas inferior à encontrada no estudo brasileiro (1,9:1), mas não houve diferença significativa (P > 0,05) quando comparamos nosso estudo com todos os estudos anteriores.
Sintomas, hemograma e organomegalia
A maioria dos pacientes apresentou sintomas sistêmicos (74,9%) semelhantes ao estudo de Teerã, no qual os pacientes apresentaram febre (51,2%), organomegalia (31,4%) e palidez (19,2%) e ao estudo brasileiro que constatou que hepatomegalia, esplenomegalia, febre e linfadenopatia foram as características clínicas mais comuns. A maioria dos pacientes (42,6%) do nosso estudo necessitou de mais de 4 semanas para ser diagnosticada, o que foi semelhante ao estudo CALLME1 que constatou que o tempo médio antes da avaliação foi de 1,35 meses. Entretanto, em nosso estudo (25,9%) dos pacientes precisaram de menos de 2 semanas para serem avaliados.
Sistemicamente, anemia que geralmente é grave, plaquetas baixas, linfadenopatia e hepato-esplenomegalia foram as observações mais frequentes na maioria dos nossos pacientes, semelhantes a muitos estudos, mas com prevalência diferente, como o estudo CALLME1, onde a prevalência foi de febre (75.5%), palidez (79,2%), linfadenopatia (62,6%) (P = 0,0001 quando comparado ao nosso estudo), hepatomegalia (59.5%), e esplenomegalia (60,8%), e o estudo brasileiro onde a prevalência foi para anemia (85%) com (35%) anemia grave de Hb < 7 g/dl (P > 0,05), contagem baixa de plaquetas inferior a (100 × 109 células/L) em (65%) dos pacientes com (10.5%) com contagem plaquetária inferior a (20 × 109 células/L) (P = 0,0177), linfadenopatia (43,4%) (P = 0,0003 quando comparados com nosso estudo), hepatomegalia (63%) e esplenomegalia (57,8%). Nosso estudo teve uma prevalência significativamente maior dos fatores acima mencionados quando comparados a estes estudos.
O grupo de nível de hemoglobina mais frequente em nosso estudo foi (11-7 g/dL) e o grupo de contagem de plaquetas foi (50-150 × 109 células/L). Estes estavam dentro dos limites do estudo CALLME1, onde o nível médio de hemoglobina foi (7,9 g/dL) e a média de contagem de plaquetas foi (66,1 × 109 células/L) e do estudo brasileiro, onde o nível médio de hemoglobina foi (8,24 g/dL). Entretanto, a contagem elevada de leucócitos só foi encontrada em metade da amostra, o que é semelhante ao encontrado no estudo brasileiro, onde a contagem média de leucócitos ao diagnóstico foi (31,8 × 109 células/L).
ALL tem muitos fatores de prognóstico negativo, como contagem elevada de leucócitos ao apresentar, negatividade CD10, linfadenopatia e ter doença extra-medular1. A maioria dos pacientes em nosso estudo apresentava contagem anormal de plaquetas ou baixo nível de hemoglobina quando diagnosticados com apenas (2,0%) dos pacientes com níveis normais para ambos, o que significa que eles podem ser usados quando pacientes apresentando TODOS é especulado em tempo de crise como a guerra na Síria para priorizar os pacientes; Nossos achados são semelhantes aos encontrados no Brasil, onde (4%) dos pacientes apresentavam hemograma normal (P> 0,05 quando comparado a este estudo). Os achados positivos sobre CXR foram encontrados em (18,4%) em nosso estudo que foi maior do que o encontrado no estudo brasileiro (11,8%) (P > 0,05 quando comparado a este estudo). Outros fatores prognósticos incluem idade, sexo e raça1. Os pacientes da faixa etária mais avançada (10-14 anos) apresentaram pior risco prognóstico (85,7% deles apresentavam alto risco). Entretanto, a maioria dos estudos mostrou um bom prognóstico para a faixa etária (1-9)1,
Outras variáveis
Overtudo, o nível educacional dos pais foi baixo em TODOS os pacientes, pois mais da metade dos pais e mães tinha baixo nível educacional. O histórico familiar positivo em nosso estudo foi inferior ao do estudo de Teerã (16,3%) (P > 0,05). Em nosso estudo, os pacientes de alto risco tinham histórico familiar mais positivo, mas mais CD10 negativo e maior prevalência de L2. Além disso, o L2 também foi correlacionado com mais CD10 negativo, maior nível educacional dos pais e pior prognóstico de risco. Este achado é semelhante a um estudo que constatou que o alto nível educacional das mães estava associado com maior risco de TODOS16,
T-ALL e linfadenopatias foram mais comumente encontradas em homens (82,5% dos casos T-ALL eram do sexo masculino). Entretanto, os homens necessitaram de um período mais curto antes da avaliação, o que poderia refletir que os sintomas poderiam ter sido mais graves com os homens. T-ALL, categoria de alto risco e L2 também foram encontrados com maior freqüência nos pacientes mais velhos, refletindo um prognóstico mais ruim nesses pacientes. A contagem alta de leucócitos no momento do diagnóstico, o alto risco e mais achados de CXR foram encontrados mais em pacientes T-ALL do que em pacientes B-ALL, mas a hemoglobina mais baixa em pacientes B-ALL foi mais freqüente do que em T-ALL. L2 também foi encontrado mais freqüentemente em pacientes T-ALL.
T-ALL é conhecido por afetar mais homens do que mulheres, o que pode explicar que ser um homem foi correlacionado com um risco maior17, embora L1 e L2 afetaram ambos os sexos igualmente em nosso estudo (P > 0,05), e L2 também foi correlacionado com um prognóstico mais ruim. A classificação FAB em nossos pacientes apresentou maiores taxas de L2 e L3 (P = 0,0001 quando comparamos nosso resultado com outros estudos) em comparação com o estudo CALLME1 onde a classificação FAB foi L1 = 77,4%, L2 = 20,4% e L3 = 21%, e com um estudo brasileiro L1 = 83% e L2 = 17%15, mas a incidência de L1 em nosso estudo foi próxima à encontrada em Teerã L1 = 57,6% e L2 + L3 = 42,4% (P > 0,05). Entretanto, outro estudo constatou que L1 foi responsável por (85-89%) dos casos, L2 (14,1%) e L3 (0,8%)18,
T-ALL em nosso estudo foi maior que o estudo CALLME1 onde T-ALL = 14,8% (P = 0,079 quando comparados esses dois estudos), e o estudo brasileiro onde T-ALL = 10,5% (P = 0,0867 quando comparados esses dois estudos) que refletem múltiplos fatores que poderiam estar afetando esses achados. Pacientes de maior risco foram mais frequentes na Síria (48,4%) do que o encontrado no estudo CALLME1 , onde os pacientes de alto risco foram incluídos (36,0%) (P = 0,0108) e o encontrado no Brasil, onde os pacientes de alto risco foram incluídos (46%) (P > 0,05). Portanto, TODOS os pacientes na Síria têm mais freqüentemente prognóstico ruim, o que poderia ser devido a outros fatores envolvidos no período do estudo, tais como a guerra. T-ALL é conhecido por seu pior prognóstico12,19. Tudo isso poderia explicar a prevalência muito alta de TODOS os pacientes de alto risco na Síria, pois esses fatores de mau prognóstico tinham uma prevalência maior quando comparamos nosso estudo com outros estudos. É crucial estudar todos os fatores prognósticos para conduzir um plano de tratamento adequado, para que os pacientes não sejam sub ou supertratados20. Todos os fatores prognósticos devem ser determinados antes do tratamento, pois um protocolo de tratamento intenso pode eliminar o efeito de alguns dos fatores desfavoráveis e diminuir a recidiva, uma vez que os protocolos diferem entre os grupos de risco1,21,22. A incidência de T-ALL e L3 (Burkett) pode estar relacionada à exposição ao vírus23. O uso do sistema FAB é conveniente nos países em desenvolvimento, pois é fácil de ser conduzido em laboratórios regulares e não requer muitos recursos10, e permanece eficaz apesar dos testes citogenéticos, pois pode acrescentar precisão diagnóstica em alguns casos9. Verificou-se que o L2 apresenta uma maior taxa de recidiva e mortalidade18, o que é semelhante ao nosso achado de que o L2 está correlacionado com maior risco. Uma expressão fraca ou negativa de CD 10 está correlacionada com ZNF384, e KMT2A em explosões que freqüentemente expressam altos níveis de rearranjo do FLT3, t(4;11)(q21;q23) em particular, o que acompanha um resultado mais pobre1. Entretanto, células leucêmicas que demonstram uma configuração germinativa do gene KMT2A estão correlacionadas com a expressão positiva do CD10 no precursor-B ALL e têm um melhor resultado1. Entretanto, a significância prognóstica do CD10 independentemente do rearranjo do KMT2A não é clara1,
A prevalência muito maior de L2 e alto risco em comparação com outros estudos pode refletir uma causa subjacente, como a guerra ou o ambiente, já que muitas práticas na Síria podem conter leucemogênese, como o uso desprotegido de pesticidas, o consumo de mate e o tabagismo de hookah, principalmente em populações de baixo nível educacional24. Sugere-se que os protocolos que foram desenvolvidos nos centros avançados podem aumentar a taxa de mortalidade, já que esses protocolos não são ajustados às condições locais dos países de baixa e média renda2,3 e, portanto, são necessários mais estudos nos países em desenvolvimento, como a Síria, para ajustar os protocolos que mudam TODAS as variáveis. Embora o custo do tratamento na Síria esteja coberto, há dados que sugerem que as famílias dentro de países de baixa renda estão correlacionadas com pior prognóstico em crianças, já que a determinação dos custos indiretos é difícil8 , o que pode explicar o fato de pais com menor escolaridade estar correlacionado com pior prognóstico em nosso estudo.
Em conclusão, neste estudo discutimos múltiplas características e fatores de risco de TODAS as crianças da Síria no Oriente Médio e comparamos as características de TODAS as crianças da Síria com múltiplos estudos do Oriente Médio e múltiplas regiões em todo o mundo. Os dados cobriram a maioria dos aspectos de TODAS e sua prevalência, além de fatores que estão correlacionados com pior prognóstico como a classificação L2 FAB, CD10 negativo, gênero masculino, T-ALL, e baixo nível educacional dos pais. Os resultados sugerem alta prevalência de T-ALL, L2 e alto risco que poderiam refletir fatores subjacentes e baixas taxas de sobrevivência, especialmente que os protocolos de tratamento podem ter maior mortalidade nos países em desenvolvimento quando não ajustados às variáveis locais. Os resultados também sugerem que a contagem normal de hemoglobina e plaquetas pode ser usada para triagem rápida em tempo de crise, como na Síria, para priorizar pacientes.
Este é o primeiro estudo detalhado a demonstrar a epidemiologia de TODOS na Síria e sua relação com outros fatores. Ele também sugere fatores de risco comuns que podem piorar o prognóstico enquanto se compara com múltiplos estudos de diferentes países. Este estudo também foi realizado na Síria devastada pela guerra, o que também pode ser o fator para este fenômeno. Ele também reforça a importância da classificação FAB e sua relação com os riscos mais elevados de TODOS. Os diferentes resultados também reforçam a importância dos estudos locais nos países em desenvolvimento, pois eles podem ter fatores consideravelmente diferentes dos países desenvolvidos.