Andometriose é uma causa rara de distúrbio funcional do(s) membro(s) inferior(es). A endometriose infiltrando-se no nervo ciático frequentemente causa ciática cíclica. Desde que Schlicke relatou o primeiro caso de endometriose ciática induzida em 1946, mais de 70 casos foram relatados. A maioria dos casos teve evidência histopatológica de infiltração do nervo ciático. Entretanto, o caso aqui relatado envolveu apenas um cisto endometriótico comprimindo o nervo ciático a partir da fossa obturadora esquerda até o exterior da pélvis, através do forame ciático superior esquerdo. Tanto quanto sabemos, não foram relatados casos similares na literatura.
Mulheres com sintomas de ciática típica e/ou de disfunção unilateral dos membros inferiores costumam visitar primeiro a clínica ortopédica. Entretanto, quando as mulheres se queixam de dismenorréia simultaneamente, especialmente quando a ciática também é cíclica e ocorre durante os períodos menstruais, os cirurgiões ortopédicos devem considerar endometriose envolvendo o nervo ciático. No nosso caso, a dor que a paciente experimentou foi ocasional logo no início da formação do cisto endometriótico. Quando ocorreu sangramento cíclico do tecido endometrial no interior do cisto e o líquido se acumulou gradualmente, o cisto tornou-se cada vez maior, comprimindo progressivamente o nervo ciático. Como resultado, a dor tornou-se cada vez mais intensa, com um intervalo sem dor que foi encurtando gradualmente até, após alguns meses, se tornar persistente. Felizmente, ela foi apresentada prontamente ao nosso departamento quando os exames de imagem revelaram a passagem de um cisto pelo forame ciático maior. Mais importante ainda, foi realizado tratamento adequado, evitando danos permanentes ao nervo ciático esquerdo.
A fisiopatologia da endometriose ainda é pouco compreendida, mas parece ser multifatorial. A teoria do “sinal de bolso” foi proposta e tem sido aceita por alguns estudiosos com base na teoria retrógrada de Sampson. Acredita-se que existe um divertículo peritoneal que permite a migração do tecido endometrial ectópico para o nervo ciático. Como o cólon rectosigmóide está localizado na pélvis esquerda, ele forma uma barreira natural para proteger os órgãos e tecidos pélvicos esquerdos da infiltração pelas células endometriais. Como consequência, o envolvimento do lado direito do nervo ciático é mais frequentemente relatado. No entanto, neste caso, o cisto endometriótico foi localizado no lado esquerdo, sugerindo que outros potenciais mecanismos patogénicos podem ser mais importantes. Uma hematometria no útero esquerdo foi encontrada antes da cirurgia, sugerindo que pode ter ocorrido uma menstruação retrógrada através da trompa de Falópio esquerda. Não foram encontradas outras lesões endometrióticas no resto da pélvis. Portanto, podemos excluir a propagação da doença através do aprofundamento da bolsa de Douglas ou do peritônio pélvico. Este caso poderia confirmar a teoria da “metástase linfática e vascular” de Halban, ou a “teoria neural” de Possover, segundo a qual a endometriose poderia surgir no retroperitônio a partir da disseminação linfática, neural e hematogênica das células endometriais .
Dano vascular (como lesão menor ou cirurgia) poderia levar à migração hematológica da endometriose, especialmente em pacientes sem outros locais de endometriose. O refluxo menstrual do sangue é o incentivo da endometriose. Os resíduos endometriais retrógrados penetram todos os meses nos tecidos e órgãos vizinhos, onde desencadeia uma reação inflamatória e imunológica local. Os pacientes com endometriose do nervo ciático geralmente sofrem de ciática periódica, por vezes começando 1 a 2 dias antes ou depois do primeiro dia de um período. A dor é intensa e tem um intervalo sem dor no início. Mas, com o passar do tempo, pode ser progressiva e tornar-se permanente finalmente.
Claramente, a endometriose aflige as mulheres de diferentes formas em termos do tipo e gravidade dos sintomas, o quanto a pélvis é afectada e o efeito na saúde e qualidade de vida. Portanto, o tratamento deve ser selecionado individualmente para cada mulher, levando em consideração outros fatores como idade, resposta ao tratamento anterior, taxas de complicações cirúrgicas e o desejo de gravidez. Neste caso, a remoção completa do cisto endometriótico e o alívio da compressão do nervo ciático esquerdo foram de igual importância. Tanto os ginecologistas quanto os cirurgiões ortopédicos acharam que a remoção cirúrgica do cisto era necessária, mas a seleção da abordagem cirúrgica parecia ser um desafio difícil. A ressecção laparoscópica da parte intrapelvica do cisto e a neurólise do nervo ciático podiam ser realizadas por ginecologistas bem treinados e familiarizados com a (neuro)anatomia pélvica. A abordagem tradicional para expor o nervo ciático é a cirurgia aberta transglútea; entretanto, a incisão é longa e a incidência de complicações perioperatórias é relativamente alta. Com base no conhecimento e habilidade na linfadenectomia laparitoneal extraperitoneal ilioinguinal, propusemos uma tentativa ousada e criativa baseada na laparoscopia transglútea para ressecar a parte extrapelvica do cisto ao longo do espaço entre o nervo ciático e os tecidos circundantes. Embora tenha sido difícil e arriscado, conseguimos. Não ocorreram complicações intra-operatórias ou pós-operatórias neste caso. A técnica combinada de laparoscopia transabdominal e transglútea foi comprovadamente viável. As observações de seguimento a curto e longo prazo da paciente mostraram rápida recuperação da cirurgia, baixa incidência de complicações perioperatórias e, mais importante, bom efeito de tratamento (alívio da dor persistente e recuperação funcional do membro inferior).
Quando uma mulher reclama de ciática unilateral inexplicada, especialmente uma mulher também com dismenorréia, a endometriose do nervo ciático deve ser considerada uma etiologia potencial. Os pacientes são geralmente mal diagnosticados porque são frequentemente enviados a cirurgiões ortopédicos, neurologistas ou neurocirurgiões. A TC, a RM e a ultrassonografia transvaginal/transretal são importantes para o diagnóstico. A excisão completa da lesão endometriótica e a neurólise (ou descompressão) adequada do nervo ciático são extremamente importantes. A cooperação multidisciplinar de ginecologistas experientes com formação adequada em (neuro)cirurgia laparoscópica pélvica e (neuro)ortopédica deve ganhar interesse dentro do campo médico, uma vez que esta condição afecta mais pacientes do que imaginamos.