Sem hematúria visível e sem dor em adultos: Uma Abordagem Algorítmica de Gerenciamento de Guias

Metodologia

Uma pesquisa eletrônica de agosto-setembro de 2015 do MEDLINE até o PubMed, e a Base de Dados Cochrane de Revisões Sistemáticas identificou artigos originais relevantes, revisões sistemáticas e diretrizes baseadas em evidências do período de 2008-setembro de 2015, que foram incluídos. Os seguintes termos foram usados em combinação durante a revisão da literatura para produzir a lista de artigos revisados: “indolor”, “macroscópico”, “visível” E “hematúria”, “rins”, “ureteres”, “bexiga”, “câncer de bexiga”, “trato urinário”, “citologia”, “diagnóstico por imagem”, “radiografia”, “ultra-sonografia”, “ultra-som”, “pielografia”, “tomografia, radiografia computadorizada” E “urografia”, “ressonância magnética” E “urografia”, “intravenosa” OU “excretora” E “urografia”, “urologia” OU “nefrologia” E “encaminhamento” OU “consulta”, “cistoscopia”, “diretrizes”.

Também foi realizada uma pesquisa manual para identificar outras publicações relevantes dos estudos recuperados para a revisão. Um total de 84 artigos de texto completo foram pré-selecionados e avaliados para elegibilidade. Foram incluídos artigos descrevendo estudos originais, diretrizes baseadas em evidências ou revisões sistemáticas, enquanto estudos pediátricos e em animais foram excluídos. Artigos que não estavam em inglês, ou tinham texto limitado também foram excluídos, após os quais 59 artigos finais foram incluídos e classificados de acordo com o Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of Evidence. As vias baseadas em evidências foram produzidas e revisadas pelos membros do painel editorial do Diagnostic Imaging Pathways (DIP), de acordo com os processos habituais de DIP (http://www.imagingpathways.health.wa.gov.au/index.php/production/processes-for-creating-and-managing-content), em consulta com o editor, um urologista e um nefrologista. O algoritmo final (Figura 1) que também está disponível nas Vias de Diagnóstico por Imagem (ferramenta de tomada de decisão clínica on-line: Dulku G. Hematúria Macroscópica Sem Dor. Diagnostic Imaging Patging Pathways; September 2015), fornece orientação e recomendações de imagem para pacientes adultos com hematúria inexplicável, indolor e visível.

Figura1: Via de imagem

Esta via fornece orientação sobre a imagem de pacientes adultos com hematúria visível sem dor inexplicável.

eGFR: Taxa de filtração glomerular estimada; hemograma: Hemograma; PSA: antigénio específico da próstata; ACR: razão albumina/creatinina; PCR: Razão proteína/creatinina; IU: infecção do trato urinário.

Nossa revisão não incluiu uma análise de orientação de imagem para a detecção de cálculos do trato urinário como causa de hematúria, uma vez que normalmente isto está associado à dor. Nosso foco foi principalmente a orientação por imagem e literatura de apoio para hematúria visível indolor com malignidades urológicas como uma causa potencial.

Abordagem diagnóstica e trabalho inicial

Consenso da British Association of Urological Surgeons (BAUS) e do Interregional Chiefs of Urology Service (IRCUS), Kaiser Permanente, America sugeriu que qualquer episódio único de HV é considerado significativo e deve ser encaminhado para avaliação urológica que, em quase todos os casos, incluirá cistoscopia.

Entretanto, podem ser realizadas investigações para identificar causas transitórias, tratáveis e organizar a imagem primária. Pacientes com HV e infecção comprovada do trato urinário (IU) ainda devem ser investigados por malignidade concorrente, uma vez que a malignidade geralmente coexiste com ou age como um nidus para que uma infecção se propague a partir de . A infecção do trato urinário deve ser tratada antes da cistoscopia, pois há risco de uro-sepsia se a cistoscopia for realizada na presença de IU ativa.

A presença de HV também não deve ser atribuída à terapia anti-coagulante ou antiplaquetária e estes pacientes também devem ser avaliados independentemente destas medicações, uma vez que foram encontrados relatos de malignidade subjacente em 24% e 7% dos pacientes em duas séries separadas .

Por isso, o papel principal da imagem é identificar os pacientes com causa maligna de hematúria. Entretanto, a escolha da modalidade de imagem depende de vários fatores individuais do paciente (por exemplo, idade, fatores de risco para malignidade, função renal e gravidez) e outros fatores, como política e prática local, custo-benefício e disponibilidade de recursos .

Tradicionalmente, as investigações de primeira linha incluíram radiografia convencional, ultrassonografia renal (US) e/ou pielograma intravenoso (IVP) em combinação com cistoscopia. Esta última é importante já que muitas lesões do trato urinário com sangramento surgem na bexiga e os procedimentos de imagem ainda não estão conclusivamente provados como tão sensíveis quanto a cistoscopia no diagnóstico da maioria deles.

As investigações de segunda linha incluíram urograma de tomografia computadorizada multidetectores (MDCTU) e urografia por ressonância magnética (MRU), muitas vezes realizada apenas se os exames de primeira linha revelarem uma anormalidade.

IRCUS recomendou a realização de uma UAT modificada ou UIV com US renal concorrente para pacientes com hematúria significativa. Não há necessidade de tomografia renal na urografia intravenosa (UIV) se for realizada uma US renal concomitante. Esta abordagem reduzirá a exposição à radiação ionizante .

Ao recomendar a imagem para avaliação da HV, Cowan sugeriu que o tipo de modalidade de imagem empregada fosse baseada em um escore de risco com pacientes >40 anos para se submeterem à urografia por TC enquanto pacientes <40 anos para se submeterem à ultra-sonografia como modalidade de imagem de primeira linha . A Sociedade Européia de Radiologia Urogenital (ESUR) sugeriu que a investigação de pacientes de baixo risco requer ultra-som e cistoscopia e pacientes de alto risco requerem CTU e cistoscopia para a realização de imagens completas do trato renal e urinário .

Citologia urinária

Citologia urinária, embora controversa, é essencial para a avaliação do carcinoma das células uroteliais superiores do trato urinário (UUT-UCC) e as diretrizes da Associação Europeia de Urologia (EAU) recomendam que a citologia urinária deve ser realizada como parte do trabalho diagnóstico padrão . A citologia da urina tem uma sensibilidade de 25%, especificidade de 91%, alto valor preditivo positivo mas baixo valor preditivo negativo .

No entanto, a citologia da urina tem uma alta taxa de falsos negativos para a detecção de malignidade e uma citologia negativa nunca pode excluir completamente a presença de um tumor na bexiga, a cistoscopia é justificada em todos os casos.

Numerosos testes de urina comercialmente disponíveis para biomarcadores de urina incluem BTA TRAK, ImmunoCyt/uCyt+, CxBladder, Nuclear Matrix Protein 22 (NMP-22) e UroVysion (FISH), embora estes possam falhar uma proporção significativa de pacientes com cancro da bexiga, particularmente quando a sua exactidão é fraca para tumores de baixa fase e baixo grau . Por estas razões, não houve consenso sobre o papel da citologia da urina e/ou marcadores tumorais da bexiga na avaliação de pacientes com hematúria .

Initial imaging in low-risk patients

O ESUR tinha sugerido que a investigação de pacientes de baixo risco requer US e cistoscopia e pacientes de alto risco requerem CTU e cistoscopia para uma imagem completa do trato renal e urinário . A sensibilidade da US não é, no entanto, suficiente para evitar a necessidade da cistoscopia devido à sua falta de sensibilidade na detecção de pequenos tumores vesicais, particularmente aqueles que têm menos de 0,5 cm de diâmetro .

Ultrasom (US) é importante na avaliação inicial da hematúria e, além de ser prontamente disponível e barata, não envolve exposição à radiação ionizante e é especialmente útil em populações sensíveis à radiação, como crianças e mulheres grávidas ou em idade fértil. O ultra-som também permite planos de varredura ilimitados, permitindo assim uma boa visualização dos rins e da bexiga urinária. Além disso, os estudos Doppler podem fornecer mais informações sobre a vascularização das massas (Figura 2A, 2B) .

Figura2:Carcinoma celular transitório da bexiga (US)

(A) Pélvis ultra-sonográfica demonstra um irregular, heterogêneo dentro da bexiga com múltiplas lesões polipoidais menores observadas adjacentes, o que é sugestivo de câncer de bexiga urinária. (B) A vascularização é demonstrada dentro desta massa.

Na detecção de tumores UUT, US tem uma sensibilidade variável na detecção de carcinomas urotélicos, com sensibilidade moderada (82%) para a detecção de carcinoma de células renais e baixa sensibilidade (12%) para a detecção de carcinoma urotelial do ureter . Entretanto, quando comparada à PVI na detecção de anormalidades da UUT em pacientes com hematúria, a US é mais sensível na detecção de tumores renais e vesicais, com maior sensibilidade (96% versus 25%) e valor preditivo negativo (98% versus 91%) respectivamente .

Outras vezes, a US também é útil na detecção de hidronefrose e/ou hidroureter que pode ser uma seqüela de tumores vesicais obstruindo a junção vesicouretérica (Figura 3). No entanto, quando comparada a imagens transversais como MDCTU ou MRU, a US tem uma sensibilidade menor na detecção de anomalias do trato urinário.

Ultrasom é excelente para determinar se uma massa é cística ou não e se uma lesão cística é um cisto simples ou minimamente complicado ou complicado. As lesões que não são quistos simples requerem mais trabalho com TC ou ressonância magnética. A US contrastada (CEUS) é uma alternativa promissora no trabalho inicial das massas renais. O desempenho relatado do CEUS na avaliação de massas císticas sólidas ou complexas suspeitas sugere um valor semelhante do CEUS em comparação com a TC. A ECUS tem vantagens da falta de nefrotoxicidade, falta de radiação ionizante e a capacidade de avaliar o padrão de realce em tempo real – e isto pode ser feito no atendimento inicial da US do paciente. Entretanto, o lugar do CEUS no algoritmo diagnóstico precisa ser mais esclarecido.

Por isso, a utilização da US como modalidade de imagem de primeira linha na avaliação da hematúria parece justificável. Dado que a ultra-sonografia por si só pode potencialmente falhar lesões ureterais e urotélicas, é necessária uma avaliação adicional com cistoscopia, enquanto a pielo-ureterografia retrógrada é um adjunto útil (Figura 3) .

Figura 3:Carcinoma de células de transição renal (US e RPUG)

(A) Pelve ultra-sonográfica demonstra uma ureter proximal direita difusamente espessada com uma lesão papilar (seta) vista dentro da pélvis renal direita, e resultante hidronefrose direita. (B) Isto corresponde aos achados do pielo-ureterograma retrógrado (RPUG) (cabeça de seta) que sugere um carcinoma celular de transição do trato urinário superior direito obstrutivo.

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Iniografia em pacientes de alto risco

Urografia da TC

Urografia da TC (também referida como CT IVP embora CTU seja o termo preferível) supera a US, IVU, e radiografia na avaliação das massas parenquimatosas renais e cálculos do trato urinário com sensibilidade e especificidade para malignidades uroteliais do trato superior de 67-100% e 93-99%, respectivamente .

A estratégia diagnóstica ideal para investigar pacientes de alto risco após a exclusão de IU é uma estratégia combinada usando CTU e cistoscopia flexível . Os pacientes com lesões consistentes com câncer de bexiga na UTC devem ser encaminhados diretamente para a cistoscopia rígida e assim evitar a cistoscopia flexível com a vantagem de uma redução de 17% no número de cistoscopias flexíveis realizadas .

Para todas as outras categorias de pacientes, incluindo pacientes mais jovens e pacientes com indicações mais benignas e probabilidades mais baixas de câncer pré-teste, US é a modalidade de imagem de primeira linha . Modificações da técnica de exame urográfico por TC, consistindo em protocolos limitados e combinações de fase de exame, poderiam ser utilizadas alternativamente ou complementarmente aos outros exames de imagem .

O protocolo de exame deve incluir: exame sem contraste, nefrográfico (90-100 segundos após o bolo de contraste) e fase excretora (ou pielográfica) (5-15 minutos após a administração de contraste) . Uma fase cortico-medular é útil em casos selecionados, por exemplo, se houver suspeita de pseudoaneurisma ou pseudotumor. A aquisição de rotina durante esta fase pode não ser justificada . As imagens não contrastadas são úteis para detectar o cálculo renal. A fase nefrográfica tem a maior sensibilidade na detecção de massas renais, sendo necessária a correlação com imagens não intensificadas para mostrar um realce inequívoco. A fase pielográfica/excreta é usada para avaliar o sistema coletor, ureteres e bexiga com o uso de técnicas de distensão ureteriana como compressão, bolus salino intravenoso e diuréticos, todos demonstrando resultados variáveis. A urografia por TC também pode detectar doença extra-urinária .

Opposed to urothelial tumours, muitos pacientes com malignidade renal permanecem assintomáticos até estágios tardios da doença, uma vez que a grande maioria dos cânceres renais são pequenos e detectados incidentalmente. Além disso, as massas renais raramente invadem o sistema colector. Consequentemente, a tríade clássica de dor de flanco, hematúria e uma massa renal abdominal palpável de carcinoma de células renais (CCR) ocorre em no máximo 6-9% dos pacientes, e quando presente, sugere fortemente doença localmente avançada e mau prognóstico. Aqui, a TC e a ressonância magnética são recomendadas para o trabalho e são consideradas iguais para estadiamento e diagnóstico (Figuras 4, 5) . Entretanto, estudos comparativos entre a TC e a RM de campo alto são aguardados. Entretanto, a RM pode ser utilizada em casos selecionados para a solução de problemas. A RM por difusão (DWI) também pode ser útil na detecção e caracterização de lesões, mas revisões sistemáticas indicam apenas uma precisão moderada.

Figura4:TCC vesical e renal (CTU)

Urografia da bexiga (reformatação coronal) demonstra espessamento irregular da parede da bexiga e também um defeito de enchimento polipoide sésseis no aspecto posterior da pélvis renal direita (cabeças de seta). Os achados são sugestivos de carcinoma de células de transição do trato urinário multifocal (CCT).

Figura5:Bexiga-TCC (RM)

(A-D) Imagens urográficas axiais de RM selecionadas do mesmo paciente demonstram uma massa lobulada (seta) proveniente da parede lateral direita da bexiga urinária que se estende até o trigone e invade a parede da bexiga para envolver a camada externa sem extensão na gordura perivesical. A massa é de T1 baixa e T2 alta intensidade de sinal. A massa demonstra uma melhoria relativamente homogênea do contraste difuso e uma restrição de difusão proeminente (b50/400/800). A constelação de achados reflete um tumor na bexiga que é provavelmente encenado como T2b No Mx.

TCC: Transitional cell carcinoma

A classificação das massas renais císticas da Bósnia é baseada em características de imagem em TC contrastada e é útil na previsão do risco de malignidade e orientação no manejo. O risco de malignidade para Bósniak 1, 2, 2F, 3, e 4 lesões císticas são 0%, 0%, 25%, 54%, e 100%, respectivamente .

A urografia CT também pode ser eficaz no diagnóstico de tumores na bexiga. No entanto, os resultados podem diferir dependendo da população específica estudada. No grupo de alto risco, os resultados inequívocos da UCT foram 93% sensíveis e 99% específicos para a detecção de câncer de bexiga com um valor preditivo negativo geral (VNP) de 95%. O VNP elevado da UTC pode evitar a cistoscopia nestes pacientes seleccionados, embora a cistoscopia continue a ser o padrão ouro na detecção do tracto urinário inferior, incluindo tumores urotélicos da bexiga, uma vez que nem a IVP nem a MDCTU têm sensibilidades suficientemente significativas para excluir anomalias da mucosa vesical.

As doses de radiação são uma preocupação com a MDCTU e isto pode ser reduzido através da limitação do número de fases de imagem através do uso da TC de dupla energia (DECT) ou da técnica de split-bolus . Além disso, (25) a omissão da aquisição não aprimorada resulta na redução da exposição à radiação em quase 50% .

DECT fornece informações sobre como as substâncias se comportam em diferentes energias, a capacidade de gerar conjuntos de dados virtuais não aprimorados e uma melhor detecção de substâncias contendo iodo em imagens de baixa energia . Outras vantagens do DECT incluem um bom registo temporal e espacial e uma boa separação espectral entre scans de alta e baixa energia, fácil de equalizar a dose e o ruído . Um estudo prospectivo demonstrou que a urografia DECT monofásica com o aprimoramento sincronizado da fase nefrográfica-excretória representa uma abordagem precisa “tudo em um” com uma economia de dose de radiação de até 45% em comparação com um protocolo padrão de dupla fase com boa opacificação em 86.9% dos casos e excelentes ou boas imagens virtuais não melhoradas (VUE) em 83,3% dos casos .

Por outro lado, a MDCTU de Bola Dividida fornece pelo menos 50% de opacificação da maioria dos segmentos UUT com alta sensibilidade (88.9-100%), especificidade (99-99,5%) e precisão (98,5-99,5%) para a detecção de tumores do trato urinário superior (Figura 6) .

Figura 6:Ureteric-TCC (CTU)

Urografia uretérica (reformatamentos coronais) demonstra um segmento de 4 cm de espessamento uretral circunferencial na junção do uréter médio e distal direito (cabeças de seta) com realce uretral anormal. Há obstrução secundária do sistema coletor direito com o ponto de transição notado no nível de espessamento urotelial anormal, o que é altamente suspeito para um CCT urotelial do lado direito.

TCC: Carcinoma celular transitório

Urografia por ressonância magnética

A ressonância magnética é útil no diagnóstico e estadiamento de neoplasias malignas dos rins, bexiga e próstata e na avaliação da função renal. Ela serve como uma técnica alternativa de imagem para a população sensível à radiação, incluindo crianças e mulheres grávidas; aquelas que requerem exames repetidos do trato urinário e aquelas com contra-indicação a meios de contraste iodado .

Um protocolo completo de MRU pode ser usado para a imagem de todos os componentes dos rins e do sistema coletor urinário em uma única sessão de imagem. A urografia de RM é realizada por dois métodos principais: urografia estática com sequências ponderadas em T2, semelhantes à utilizada para colangiopancreatografia por ressonância magnética (MRCP), e sequências ponderadas em T1 de urografia excretora após administração de contraste intra-gadolínio.

RMU de fluido estático é preferível à RMU excretora na imagem de pacientes com função renal comprometida, pacientes grávidas e pacientes com obstrução ureteral, particularmente quando há um risco razoável de fibrose sistêmica nefrogênica . Entretanto, como as seqüências ponderadas em T2 são realizadas sem a administração de contraste intravenoso, modificações de imagem são freqüentemente necessárias para otimizar a imagem ureteriana.

A imagem ureteriana também pode ser melhorada, particularmente na RMU excretora, após a administração de material de contraste intravenoso, solução salina e diurético para se obter uma distribuição de contraste mais uniforme . Embora as evidências revelem que a DWI demonstra apenas uma precisão moderada para predição de malignidade renal, seu desempenho como um teste independente ainda não foi testado. A adição do DWI a imagens ponderadas em T1 e T2 aumenta a sensibilidade na identificação de câncer UUT com excelente concordância entre observadores. Em particular, a combinação de T2WI+DWI demonstra sensibilidades entre 92-98% para o diagnóstico de tumores na bexiga (Figura 5).

As desvantagens da MRU incluem seu custo, disponibilidade, maior tempo de aquisição, degradação da imagem devido a artefatos de movimento, menor resolução espacial e confiança no diagnóstico na detecção de malignidade urotelial quando comparada à UAT. No entanto, espera-se que o desenvolvimento de sequências mais rápidas e a optimização dos protocolos de RM 3-T abordem estas questões .

Cistoscopia

Cistoscopia ainda é o método de escolha para a avaliação da bexiga urinária e não deve ser substituída por nenhuma técnica de imagem excretora . As recentes diretrizes da UAT também recomendam que a cistoscopia deve ser realizada para excluir tumores concomitantes na bexiga (Figura 7) quando o câncer UUT é diagnosticado, especialmente quando os autores demonstraram resultados notáveis de falso-positivos e falso-negativos na UAT e na MRU na detecção de tumores vesicais quando comparados à histopatologia em pacientes com hematúria visível . A cistoscopia deve ser realizada em praticamente todos os pacientes com hematúria visível indolor.

Figura7:Tumor vesical (cistoscopia)

Cistoscopia revela um crescimento exofítico, tipo couve-flor com frondes delicadas e áreas de ulceração em consonância com uma malignidade urinária da bexiga (seta).

Cistoscopia flexível é um procedimento simples, rápido e seguro realizado sob anestesia local como um caso diurno com segurança confiável e permitindo que pacientes operados sejam diagnosticados e preparados para sua cirurgia na mesma consulta .

Por outro lado, a cistoscopia rígida é realizada sob anestesia geral ou raquianestesia, particularmente quando procedimentos adicionais mais complexos são antecipados. Um pielo-ureterograma retrógrado (RPUG) pode ser realizado no momento da cistoscopia rígida para a imagem das vias superiores se a UAT ainda não tiver sido realizada .

Outros estudos de imagem

Pielo-ureterografia retrógrada

UG urograma de TC tem maior precisão diagnóstica que o RPUG para a detecção de lesão urotelial . Portanto, justifica-se que a UCT deva ser utilizada antes da RP, como um exame único, não invasivo e abrangente que permita o diagnóstico e/ou estadiamento simultâneo.

A pielografia retrógrada ainda pode ser empregada como uma investigação de segunda linha para caracterizar melhor os defeitos de preenchimento detectados em outras modalidades, UCT não diagnóstica, ou em pacientes com insuficiência renal ou casos de alergia a meios de contraste. A pielo-ureterografia retrógrada só pode mostrar a luz uretérica e não pode representar diretamente anormalidades extrínsecas (Figura 3) .

Radiografia de glândula uretral dos rins, ureteres e bexiga urinária (radiografia simples KUB)

A radiografia de glândula uretral KUB atualmente tem pouco valor na investigação de pacientes com hematúria indolor e não é usada como modalidade de imagem de primeira linha .

Urografia excretora/Urografia intravenosa (UIV)

Urografia intravenosa é uma boa escolha na avaliação da doença urotelial e intraluminal, mas não é suficientemente sensível para detectar massas renais <2-3 cm de tamanho e agora foi substituída pela UAT para a imagem da UUT . A investigação da hematúria em pacientes de alto risco com UIV sozinha não é mais defendida .

A principal vantagem é que a UIV imagina toda a UUT com um alto grau de resolução espacial e também fornece informações estruturais, bem como dados funcionais limitados. É muitas vezes o teste mais econômico em muitos centros .

No entanto, as desvantagens da UIV incluem longo tempo de aquisição, potenciais reações de contraste perigosas, exigindo preparação intestinal e exposição a uma carga de radiação apreciável. Sua relativa imprecisão é sua principal falha e logo estará obsoleta .

Acompanhamento clínico

Existe o risco de 1-3% dos pacientes com um exame negativo desenvolverem malignidade dentro de três anos se não forem verificados . O painel de melhores políticas da Associação Americana de Urologia (AUA) recomenda que os médicos de cuidados primários verifiquem a HV, novos sintomas urinários e citologia positiva a cada seis meses durante três anos e, se os resultados forem consistentemente negativos até lá, o acompanhamento pode ser interrompido. A BAUS recomenda que a referência à urologia seja necessária se houver desenvolvimento de hematúria VH ou hematúria não visível sintomática (NVH) durante o acompanhamento da atenção primária, cuja duração não foi claramente definida . O Best Practice Advocacy Centre New Zealand recomendou o monitoramento anual para causas nefrológicas com vareta de urina, pressão arterial, eGFR e razão creatinina/albumina urinária (ACR/PCR) enquanto a hematúria persiste, e anualmente por dois anos para causas urológicas com vareta de urina, eGFR, ACR/PCR urinária e citologia. Esta iniciativa permite o acompanhamento dos cuidados primários para oferecer tranquilidade aos pacientes que lidam com preocupações de hematúria contínua que pode ser intermitente mas persistente apesar de um trabalho negativo. A indicação para encaminhamento nefrologia e urologia está resumida na Tabela 2 .