Successful Conservative Treatment of Traumatic Intraperitoneal Bladder Rupture in a Child: Relato de Caso

Abstract

A bexiga é protegida pelos ossos pélvicos e, portanto, é um local menos suscetível a lesões por força externa do que outros órgãos. Como os ossos das crianças não estão totalmente desenvolvidos, o risco de lesão vesical por força externa é maior nas crianças do que nos adultos. As fracturas pélvicas muitas vezes provocam a ruptura da bexiga, tal como as fortes forças externas quando a bexiga está cheia. A ruptura da bexiga é classificada como extraperitoneal ou intraperitoneal, e os tratamentos diferem entre os dois. A lesão extraperitoneal geralmente cicatriza após a drenagem sozinha, enquanto a lesão intraperitoneal geralmente requer intervenção cirúrgica, como uma combinação de reparos cirúrgicos e drenagem. Neste caso, relatamos um caso pediátrico de ruptura intraperitoneal da bexiga tratado com sucesso sem reparação cirúrgica (ou seja, com drenagem através de um tubo intraperitoneal e um cateter uretral apenas). Nosso relato sugere que o tratamento não cirúrgico é uma opção para pacientes pediátricos com ruptura intraperitoneal da bexiga se certas condições forem atendidas.

© 2019 O(s) autor(es). Publicado por S. Karger AG, Basel

Introdução

Lesões na bexiga são causadas principalmente por traumas contundentes sofridos em acidentes de trânsito e raramente por traumas penetrantes, como facadas. A ruptura da bexiga é classificada como extraperitoneal ou intraperitoneal, com base na forma da ruptura. A ruptura extraperitoneal da bexiga (70-90%) é mais comum do que a ruptura intraperitoneal da bexiga (15-25%) e ambos os tipos juntos (5-12%) . A força de cisalhamento na bexiga devido a fraturas pélvicas é a principal causa de ruptura extraperitoneal, enquanto um aumento súbito da pressão intra-abdominal devido a traumatismo rombo é a principal causa de ruptura intraperitoneal, que ocorre principalmente na cúpula da bexiga. As rupturas extraperitoneal e intraperitoneal da bexiga são tratadas de forma diferente . Embora a ruptura intraperitoneal da bexiga geralmente exija procedimentos cirúrgicos, relatamos aqui um caso pediátrico de ruptura intraperitoneal da bexiga tratado com sucesso através de um procedimento não cirúrgico.

Case Report

Um menino de 3 anos sem histórico médico foi ferido em um acidente de trânsito e transportado para um hospital de cuidados primários. As fraturas dos ossos ilíacos e púbicos direitos foram diagnosticadas e tratadas de forma conservadora durante a internação. No segundo dia após a lesão, o paciente foi transferido para nosso hospital devido à retenção urinária, distensão abdominal e suspeita de lesão vesical na tomografia computadorizada (TC) com contraste. Foram observadas sonolência (Escala de Coma de Glasgow 14, E3V5M6) e taquipneia (freqüência respiratória 36 respirações/min). A oxigenação foi ligeiramente prejudicada, com um nível de SpO2 de 94% em oxigênio a 10 L/min. A pressão arterial era de 131/76 mm Hg e a freqüência cardíaca de 130 batimentos/min. O exame físico revelou distensão abdominal significativa, e a análise dos gases sanguíneos arteriais revelou acidose metabólica (pH 7,26, PaCO2 37 mm Hg, PaO2 319 mm Hg, HCO3- -16,2 mEq/L). Nos testes laboratoriais, os seguintes valores estavam acima do normal: contagem de glóbulos brancos (14.800/μL), tempo de protrombina/ relação normalizada internacional (1,27), tempo parcial de tromboplastina (27,8 s), proteína C reativa (1,9 mg/dL), produto de degradação da fibrina (11,9 μg/mL) e níveis de D-dímero (5,3 μg/mL). Na TC foram evidentes atelectasias pulmonares bilaterais, fraturas dos ossos ilíacos e púbicos direitos e vazamento do meio de contraste da bexiga urinária (Fig. 1). Nenhuma lesão orgânica óbvia, além da ruptura intraperitoneal da bexiga que exigisse laparotomia, foi reconhecida por meio de tomografia computadorizada. A cistotografia com cateter uretral mostrou lesão da cúpula vesical (Fig. 2).

Desde que o paciente apresentou consciência sonolenta, taquipneia e taquicardia, foi realizada a intubação traqueal. Ao mesmo tempo, um cateter de silicone de 10 Fr (Becton, Dickinson e Company) foi inserido como cateter uretral sob radioscopia sem resistência. Imediatamente após a cateterização, 100 mL de urina hematúrica foram drenados. Posteriormente, a hematúria não foi notada por cerca de 1 h. A drenagem abdominal foi realizada com um cateter de cauda de porco poliuretano de 8 Fr (CREATE MEDIC Inc.). Consequentemente, a quantidade de drenagem abdominal através de um tubo intraperitoneal atingiu 1.100 mL e a distensão abdominal e a acidose metabólica começaram a desaparecer. Como a drenagem tinha sido efetivamente realizada durante a inserção do cateter no terceiro dia após a lesão, o paciente foi desmamado do ventilador e a extubação traqueal foi realizada. No quinto dia após a intubação, o cateter de drenagem abdominal foi retirado após ter confirmado que a velocidade de drenagem havia se tornado <5-10 mL/hora. No 12º dia após a lesão, o cateter uretral foi retirado após a cistotografia e não apresentou vazamento do meio de contraste. No 13º dia após a lesão, a paciente retornou ao hospital de cuidados primários para repouso no leito até que as fraturas do osso pélvico tivessem cicatrizado.

Discussão

Neste trabalho relatamos um caso pediátrico de ruptura traumática intraperitoneal da bexiga com fratura pélvica que foi tratada com sucesso via tratamento conservador sem reparo cirúrgico.

Ruptura extraperitoneal da bexiga geralmente cicatriza após a cateterização uretral isoladamente. Somente em casos específicos, como os que envolvem fragmentos ósseos, perfuração retal, hematúria grave ou lesões combinadas que requerem laparotomia, os reparos cirúrgicos são necessários. A ruptura intraperitoneal da bexiga, por outro lado, geralmente é reparada cirurgicamente através de laparotomia e drenagem uretral devido ao seu baixo índice de cicatrização espontânea e ao alto risco de peritonite, acidose e falência pseudo-renal com conseqüente desequilíbrio eletrolítico .

Existem muitos relatos sobre o sucesso do tratamento conservador (ou seja cateterização uretral isolada ou em combinação com cateterização de drenagem percutânea) de ruptura intraperitoneal iatrogênica da bexiga. Mulkey e Witherington relataram um caso de tumor na bexiga, e Richardson e Leadbetter relataram um caso de carcinoma cervical em um paciente adulto. Osman et al. apresentaram quatro casos pediátricos de ruptura intraperitoneal da bexiga com tratamento conservador que tiveram permanência hospitalar significativamente mais curta (3-11 dias) do que os casos envolvendo reparos cirúrgicos (6-23 dias). Há também relatos de casos de tratamento conservador bem sucedido de rotura vesical intraperitoneal traumática em pacientes adultos. Hayakawa et al. apresentaram um caso de rotura traumática intraperitoneal da bexiga e fratura pélvica grave, que exigiu embolização arterial transcatérmica e fixação óssea. Nesses casos, a correção cirúrgica para ruptura intraperitoneal da bexiga não foi necessária, exceto para pacientes com outras lesões de órgãos abdominais. O tratamento conservador foi considerado como tendo menor probabilidade de resultar em consequências infecciosas e sangramento adicional. Geng et al. também relataram um caso de ruptura intraperitoneal da bexiga sem reparo cirúrgico usando apenas o cateter uretral. Como a incidência de lesão do trato urinário inferior em associação com fratura pélvica é menor em crianças (1%) do que em adultos (10-25%), pacientes pediátricos podem ter maior probabilidade de se adaptar ao tratamento conservador sem reparo cirúrgico em comparação com pacientes adultos. A Tabela 1 apresenta quatro casos de trauma crônico em pacientes pediátricos com ruptura traumática intraperitoneal da bexiga com tratamento conservador. O tratamento não cirúrgico da ruptura traumática intraperitoneal da bexiga é apropriado nas seguintes circunstâncias: (1) nenhuma lesão orgânica que requeira laparotomia, (2) disponibilidade de drenagem adequada, e (3) nenhuma complicação como peritonite. Em resumo, o tratamento conservador sem laparotomia pode se tornar um tratamento opcional para a ruptura intraperitoneal da bexiga se certas condições forem atendidas. Nosso paciente teve ruptura traumática da bexiga intraperitoneal acompanhada de fraturas pélvicas, mas não foi observada lesão de outros órgãos. Além disso, tanto a drenagem uretral quanto abdominal foram extremamente eficazes para descompressão intravesical sem infecção e complicações intervencionistas. Nosso paciente pode ter sido curado apenas com terapia conservadora sem reparos cirúrgicos, pois estas condições foram felizmente atendidas.

As discussões mencionadas anteriormente, entretanto, foram baseadas apenas em séries de casos que continham poucos casos. Além disso, não encontramos evidências sobre as diferenças na taxa de incidência de peritonite e na taxa de mortalidade comparada entre o tratamento conservador e os reparos cirúrgicos. Além disso, embora os pacientes com ruptura vesical tenham uma alta taxa de mortalidade, a observação atenta das condições dos pacientes é essencial para permitir mudanças oportunas no tratamento, incluindo a realização de procedimentos cirúrgicos se o tratamento conservador for escolhido.

Conhecimento

Agradecemos ao Dr. Daiji Takamoto (Departamento de Urologia e Transplante Renal, Centro Médico da Universidade da Cidade de Yokohama) por fornecer apoio médico como urologista.

Declaração de Ética

Este estudo foi aprovado pelo nosso comitê de ética (Universidade da Cidade de Yokohama). O consentimento livre e esclarecido por escrito foi obtido dos pais do paciente para publicação deste relato de caso.

Declaração de Divulgação

Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Funding Sources

Os autores não têm fontes de financiamento.

Contribuições dos autores

N. Yogo, C. Toida e T. Muguruma conceitualizaram e desenharam o estudo. Todos os autores coletaram e analisaram os dados. N. Yogo e C. Toida escreveram o manuscrito. I. Takeuchi prestou apoio técnico e consultoria conceitual. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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