Symptoms Other Than Chest Pain May Be Important in the Diagnosis of “Silent Ischemia,” ou “The Sounds of Silence”

Apresentação do caso: Em 2001, em testes de rotina, um homem de 58 anos com uma história familiar de doença cardíaca tinha um nível de colesterol acima do normal e tensão arterial alta. Sua recomendação médica foi comer menos fast foods e tomar medicamentos anti-colesterol, o que foi interrompido quando seu nível de colesterol diminuiu. O seu problema de tensão arterial foi tratado com sucesso. Seu teste de estresse foi bem sucedido, e ele começou a fazer exercícios 2 a 3 vezes por semana, além de adotar a Dieta South Beach. O paciente não se queixou de dores no peito, e não houve recomendação de mais nenhum teste de diagnóstico cardíaco. A falta aguda de ar e dor torácica leve em 2004 motivaram um angiograma coronariano, que exigiu uma cirurgia de quadruplicação imediata. Mais tarde, o paciente expressou sua opinião de que pessoas com história familiar, colesterol alto e pressão alta deveriam considerar um angiograma mesmo que não tivessem sintomas.

Cenário

Estima-se que nos Estados Unidos, atualmente, entre 2 e 3 milhões de pessoas com doença arterial coronária estável (DAC) têm evidência de isquemia assintomática. É aceito que ≈20% das mortes cardíacas sem internação e quase metade das mortes cardíacas súbitas ocorrem com DAC pré-existente, mas não diagnosticada.1 Um importante objetivo da cardiologia clínica contemporânea, portanto, deve ser a descoberta da doença silenciosa e, portanto, insuspeita, com a esperança de reduzir assim a incidência de eventos cardiovasculares ou mesmo a morte em indivíduos suscetíveis. Com isso em mente, a American Heart Association Prevention V Conference2 propôs o uso de testes baseados em consultório e procedimentos adicionais não invasivos em pacientes selecionados.

Foi aceito que a presença de 1 ou mais dos clássicos fatores de risco da DAC, mesmo sem dor torácica típica, e, inversamente, a dor torácica típica, mesmo sem fatores de risco, necessita de avaliação cardíaca. Há preocupação, entretanto, com as pessoas relativamente mais jovens que não têm fatores de risco diagnosticados e que não apresentam dor torácica. Existem outras manifestações subjetivas que podem ou podem ser um sintoma de aterosclerose coronariana subclínica induzindo isquemia miocárdica? Existem outras expressões além da dor que são imperativas para chamar a atenção do paciente, do médico da atenção primária e, mais ainda, do cardiologista clínico quanto à possibilidade da presença de isquemia miocárdica silenciosa, necessitando de mais exames?

Dipneia

A intensidade da respiração é freqüentemente considerada por um médico como não sendo um sinal de alerta sério; poderia ser passada como esforço físico indevido, excitação emocional, ou mesmo como resultado de uma condição pulmonar possivelmente induzida pelo fumo. Uma conexão direta entre dispnéia e miocárdio isquêmico não é totalmente reconhecida e, mais freqüentemente, este sintoma é considerado relacionado à insuficiência cardíaca. A dispnéia isolada, sem dor torácica, como sinal claro de um teste de exercício positivo foi descrita em 1968 por Phibbs e colegas de trabalho3, que encontraram esse sintoma isoladamente em 25,6% dos pacientes na época de um teste de exercício ECG positivo, enquanto a dor anginal clássica foi experimentada por apenas 17,3% dos examinados. Em uma grande série de pacientes encaminhados para avaliação de dispnéia,4 42% com esse sintoma sozinhos apresentaram isquemia no ecocardiograma de exercício, contra 19% que apresentavam dor torácica. Durante um seguimento de 3 anos, a morte e o infarto não fatal ocorreram significativamente mais frequentemente em pacientes com dispnéia do que naqueles sem dispnéia. A hiperventilação também pode ser um “som de silêncio”, pois foi incluída entre os sintomas atípicos avaliados em uma população idosa para DAC angiográfica e não foi diferente da dor anginosa típica para prever a presença de DAC em ambos os sexos.5

Só a falta de ar pode ser o sintoma presente mesmo na síndrome coronariana aguda e foi encontrada em 26% dos pacientes no conjunto de dados do EuroHeart.6 Brieger e colegas de trabalho7 constataram que entre os 8,4% dos pacientes que se apresentavam sem dor torácica, quase metade deles apresentava apenas dispnéia. Os pacientes com dispnéia ou com outras apresentações indolores de angina instável apresentaram maior morbidade e maior mortalidade. Nós8 temos mostrado que as manifestações atípicas da síndrome coronariana aguda, incluindo a dispnéia, tornam-se significativamente mais freqüentes com o avanço da idade.

Dipneia no paciente diabético

Pacientes diabéticos com falta de ar como sintoma predominante tiveram um resultado significativamente pior e maior probabilidade de anormalidades isquêmicas na perfusão de tomografia computadorizada por emissão de um fotão (SPECT) do que aqueles que tinham angina de peito típica ou que eram assintomáticos.9 Di Carli e Hachamovitch10 discutiram o dilema do rastreamento da DAC oculta entre pacientes diabéticos assintomáticos e enfatizaram o excelente rendimento de achados de SPECT anormal no quadro de dispnéia. A dispnéia exercítica, entretanto, é menos específica para o diagnóstico de isquemia em pacientes com doença renal crônica, como apontado por Gupta e colegas de trabalho11, pois pode ser secundária à anemia, sobrecarga de volume e vários outros fatores associados à insuficiência renal.

Palpitações

A sensação subjetiva de batimento cardíaco rápido, às vezes irregular, com sensação de tremor no tórax, experimentando o que chamamos palpitações, pode não ser reconhecida pelo médico como indicação de isquemia miocárdica. Isto apesar da bem conhecida noção de que a isquemia é um importante prenúncio de arritmias cardíacas, principalmente da variedade ventricular12, especialmente se houver suspeita de que um mecanismo vasospático seja a causa da isquemia miocárdica silenciosa13. A monitorização ambulatorial do ECG demonstrou um aumento das arritmias durante episódios transitórios de isquemia14,15 e também que a aceleração cardíaca geralmente precede e freqüentemente continua durante um episódio transitório de silêncio.16 Tresch e Aronow17 enfatizaram que a arritmia cardíaca pode ser uma manifestação da isquemia miocárdica em pacientes idosos. Sabemos agora que alterações estruturais ocorrem no miocárdio isquêmico transitório.18 A hipertrofia das fibras musculares e o aumento do tecido intersticial não-muscular se desenvolvem, especialmente na camada endocárdica, e as propriedades eletrofisiológicas alteradas do miocárdio criam um meio propício à arritmia com potencial de risco de vida. Wit e colegas19 demonstraram as marcantes influências da isquemia miocárdica sobre as propriedades eletrofisiológicas da célula miocárdica. Embora esta associação entre isquemia e arritmias pareça óbvia, não há documentação de que a percepção de batimentos cardíacos rápidos ou irregulares transitórios possa ser a única expressão de um episódio de isquemia silencioso.

Fatiga

Um paciente pode se queixar de uma súbita limitação na capacidade de caminhar e de se sentir “subitamente fraco”. Braunwald20 considera a fadiga como “um dos sintomas mais comuns em pacientes com função cardiovascular comprometida” e também “um dos mais inespecíficos de todos os sintomas”. Ele menciona, entretanto, que a fadiga pode ser um sintoma “possível” que pode preceder ou acompanhar um infarto agudo do miocárdio. Thadani21 ressaltou que a deterioração da distância de caminhada de um paciente deve chamar a atenção do médico para isquemia se associada à dor torácica; sem dor, porém, essa queixa geralmente apontará para o diagnóstico de insuficiência cardíaca. A fadiga em pacientes diabéticos assintomáticos requer testes adicionais para a DAC, de acordo com as recomendações da American Diabetes Association.22 Apesar da limitação do fluxo sanguíneo coronariano que resulta em isquemia miocárdica ser evidentemente um bom motivo para se sentir “fraco”, textos confiáveis não mencionam a fadiga como uma possível expressão de um episódio isquêmico transitório.

Disfunção erétil

Este sintoma pode ser um marcador potencial para identificar pacientes diabéticos que devem ser rastreados para DAC silenciosa; os autores de um estudo sobre este assunto23 também sugerem que, se houver suspeita de DAC silenciosa em pacientes diabéticos, especialmente se fatores adicionais de risco cardiovascular estiverem presentes, há necessidade de se realizar um ECG de exercício antes do início do tratamento da disfunção erétil.

Genética

Um outro “som” importante de abrigar a DAC prematura pode ser percebido a partir da escuta cuidadosa da história familiar de uma pessoa. Um forte sinal de aviso pode ser ouvido a partir do histórico médico dos pais de um paciente, e o aviso é ainda mais forte se o médico ouvir o histórico médico dos irmãos do paciente. Nasir e colegas de trabalho24 estudaram quase 10 000 indivíduos assintomáticos, e a presença de doença coronária prematura em um dos pais foi associada em homens com uma prevalência de 64% de DAC e uma prevalência ainda maior (78%) se 1 irmão teve a doença prematura. Os números correspondentes no sexo feminino foram de 36% e 56%, respectivamente. Esta e outras informações recentemente obtidas podem ser instrumentos adicionais para a pontuação de risco familiar, aplicáveis ao rastreamento populacional para identificação de famílias de risco que possivelmente são passíveis de intervenção.25 Só se pode concordar com O’Donnell26 que, mesmo que testes de genoma estejam disponíveis em breve para genotipagem ou seqüenciamento para identificar variantes genéticas associadas à doença, uma história familiar precisa provavelmente ainda terá um papel importante na prática clínica para predição e prevenção de risco.

Guia para o Clínico

Como enfatizou a Conferência Prevenção V,2 a avaliação de risco começa no consultório do médico. Enquanto um paciente pode entender mal a causa e o significado de uma sensação cardíaca vaga ou ambígua,27 o ouvido do médico não deve perder estes “sons” de isquemia, pois esta condição, se não diagnosticada, certamente prolongará o período oculto da doença, podendo levar a sérias conseqüências para o paciente. Como muitos novos procedimentos diagnósticos estão hoje disponíveis para diagnosticar a DAC, eles devem ser aplicados a um paciente mesmo na ausência de dor precordial se outros sintomas forem potencialmente sugestivos de isquemia. Estes “sons de silêncio” devem ser ouvidos por nós, mesmo que sejam apenas “sussurrados”. Não devemos perder o uso de nossas possibilidades diagnósticas e terapêuticas avançadas e não devemos deixar a isquemia silenciosa “crescer como câncer”.

Pés