Tratamento endovascular dos Aneurismas Não Perturbados: Evidência
O tratamento de aneurismas assintomáticos não rompidos permanece controverso.42-44 Baseado principalmente em dados de história natural compilados pelo Estudo Internacional sobre Aneurismas Intracranianos Nãorompidos (ISUIA),45,46 as decisões clínicas geralmente levam em conta a idade do paciente, tamanho e localização do aneurisma, preferências do paciente e as habilidades dos neurocirurgiões e neuroendoscopistas locais.47 O risco aumentado de ruptura também é relatado para pacientes com histórico familiar de aneurismas intracranianos e histórico clínico de tabagismo e/ou hipertensão arterial.48 O estudo ISUIA foi projetado tanto com uma retrospectiva (1449 pacientes) quanto com braços prospectivos (4060 pacientes). O objetivo principal do braço retrospectivo foi comparar a história natural de aneurismas não rompidos em pacientes com e sem história de HAS, na tentativa de determinar o risco de ruptura e opções de tratamento. O braço prospectivo procurou determinar as taxas de morbidade e mortalidade de pacientes submetidos a tratamento para aneurismas não rompidos. A duração média do seguimento foi de 8,3 anos. Os autores concluíram que, em pacientes sem história de HAS, os aneurismas ≤7 mm de tamanho eram extremamente improváveis de ruptura com risco de ruptura de 0,05% por ano (Fig. 66-3). Pacientes com aneurismas semelhantes em tamanho e localização, mas com história de HAS, tinham 11 vezes mais probabilidade de ruptura (0,5% ao ano). O tamanho do aneurisma foi um importante preditor de ruptura em pacientes sem história de HAS, com grandes (risco relativo, 11,6) e aneurismas gigantes (risco relativo, 59) com maior risco de ruptura. A circulação posterior (vertebrobasilar) e os aneurismas do ápice basilar também apresentavam maior risco de ruptura, com risco relativo de 13,6 e 13,8, respectivamente. Na coorte endovascular, 2% e 5% dos pacientes sofreram hemorragia e infarto cerebral, respectivamente, durante o procedimento. A obliteração completa do aneurisma foi alcançada em 55% do aneurisma, com oclusão parcial em 24%, e sem oclusão em 18%. Em 3% dos casos endovasculares, o estado de obliteração do aneurisma não foi relatado. Ruptura do aneurisma durante a clipagem cirúrgica foi observada em 6% dos pacientes, hemorragia intracraniana e infarto cerebral foi observada em 4% e 11% dos pacientes, respectivamente. A morbidade e mortalidade total no braço cirúrgico em 1 ano foi de 10,1% e 12,6% em pacientes com e sem história de HAS, respectivamente. Na coorte endovascular, as taxas de morbidade e mortalidade a 1 ano foram de 7,1% e 9,8% em pacientes com e sem história de HAS, respectivamente. As taxas globais de comprometimento cognitivo 1 ano após o tratamento endovascular ou cirúrgico foram de 3,5% ou 5,7%, respectivamente.
Não muito depois da publicação do estudo ISUIA em 1998, o Stroke Council of the American Heart Association adotou “Recomendações para o tratamento de pacientes com aneurismas intracranianos não rompidos”.”As recomendações foram criticadas porque os pacientes com ISUIA não eram uma boa representação da população geral,50 o acompanhamento dos pacientes foi limitado em comparação com outros estudos em larga escala de aneurismas intracranianos não rompidos,51,52 e os aneurismas de circulação anterior estavam subrepresentados. Como pacientes com aneurismas intracranianos não rompidos nunca foram sujeitos a um estudo randomizado, o Ensaio sobre o Gerenciamento de Aneurisma Endovascular (TEAM) começou a inscrever pacientes com aneurismas intracranianos não rompidos para comparar a morbidade e mortalidade combinadas do tratamento endovascular com o gerenciamento conservador durante um período projetado de 10 anos de acompanhamento.53 Infelizmente, a baixa taxa de inscrição no ensaio TEAM levou ao seu cancelamento anunciado no Congresso de 2009 da Federação Mundial de Neurorradiologia Intervencionista e Terapêutica. Mais recentemente, o Estudo do Aneurisma Cerebral Nãorompido (UCAS) do Japão, que incluiu 6697 aneurismas, confirmou o aumento do risco de ruptura do aneurisma em função do tamanho, com um aumento significativo do risco de ruptura para além de 7 mm.54 Além disso, os investigadores do UCAS relataram aumento do risco de ruptura para localizações de artérias comunicantes anteriores ou posteriores, bem como protusões irregulares ou bolhas do saco aneurismático.
Particularmente controverso é o tratamento de pequenos aneurismas intracranianos não rompidos, que a ISUIA mostra ter uma história natural relativamente benigna que pode não ser melhorada com o tratamento; entretanto, estudos mais recentes sobre a história natural e os resultados do tratamento endovascular em pequenos aneurismas não rompidos provam ser valiosos.55-57 É importante ressaltar que os avanços na tecnologia endovascular que se tornaram disponíveis desde a realização do ensaio ISUIA permitem altas taxas de oclusão completa e cura de pequenos aneurismas não rompidos com baixo risco de morbidade e mortalidade. Seiscentos e quarenta e nove pacientes com um total de 1100 aneurismas foram tratados endovascularmente em 27 centros neurointervencionais canadenses e franceses (Analysis of Treatment by Endovascular approach of Non-ruptured Aneurysms, ATENA).55 Os aneurismas foram tratados com bobinas isoladas em 54,5% dos casos, e em 37,3% e 7,8% dos casos foi necessário um balão-assistência temporária ou stenting, respectivamente. O tratamento endovascular falhou em 4,3% dos casos. Complicações tromboembólicas foram encontradas em 7,1%, rupturas intra-operatórias ocorreram em 2,6% e problemas relacionados ao aparelho foram observados em 2,9% dos procedimentos. Eventos adversos associados a déficit neurológico transitório ou permanente ou óbitos foram encontrados em 5,4% dos casos. As taxas de morbidade e mortalidade em 30 dias foram de 1,7% e 1,4%, respectivamente. A história natural relativamente benigna de pequenos aneurismas intracranianos não rompidos juntamente com avaliações precisas da relação risco-benefício do tratamento dessas lesões deve ser avaliada caso a caso entre uma equipe multidisciplinar de especialistas cerebrovasculares e o paciente. É importante ressaltar que os fatores de risco modificáveis (revisados por Andreasen et al.)58, em especial a cessação do tabagismo e o controle da hipertensão, devem ser tratados de forma agressiva, com ou sem tratamento posterior. Em casos de pequenos aneurismas não rompidos que estão sob observação, imagens seriadas não invasivas são necessárias em intervalos regulares para avaliar alterações morfológicas ou crescimento que possam indicar tratamento.59,60
Desenvolvimentos chave na área de aneurismas não rompidos envolvem a identificação do risco de ruptura dessas lesões. A inflamação da parede do aneurisma tem sido correlacionada com aneurismas rompidos.61 Uma compreensão mais abrangente da biologia da parede do aneurisma está fornecendo pistas sobre a progressão de um aneurisma não rompido até a ruptura. Semelhante à placa vulnerável, a inflamação é central para um processo de remodelação vascular que pode levar à ruptura62 – engendrando essencialmente o conceito de um “aneurisma vulnerável”. A identificação de mecanismos celulares e moleculares de ruptura de aneurisma intracraniano humano (revisado em63) promete melhorar a tomada de decisão em relação ao benefício do tratamento contra o risco quantitativo de ruptura do aneurisma. Espécimes de aneurisma humano foram recentemente analisados quanto à presença de mieloperoxidase, uma oxidoreductase secretada principalmente por neutrófilos. Foi descoberto que a presença deste marcador inflamatório estava significativamente correlacionada com a população, hipertensão, idade, tamanho do aneurisma, hemorragia subaracnóidea anterior de outro aneurisma e local do modelo de aneurisma (FASES) de risco de ruptura do aneurisma de 5 anos.62 Foi relatado recentemente que o estresse oxidativo pode ser a causa de morte celular programada, predominante em aneurismas humanos rompidos vs. não rompidos.64,65
Construindo um trabalho anterior com tecido aneurismático humano que identificou a associação de perda celular mural com ruptura, foi desenvolvido um modelo de rato no qual um enxerto arterial alogênico foi descelularizado antes de sua anastomose com a aorta do animal experimental.66 Quase metade desses aneurismas descelularizados cresceu e três acabaram se rompendo durante o período de observação, enquanto aneurismas de controle permaneceram estáveis. A análise patológica demonstrou que a formação de trombos dentro do aneurisma descelularizado não podia se organizar, levando assim à recanalização, inflamação, degeneração da parede e, por fim, à ruptura. Conclusões semelhantes em relação ao papel da trombose incompleta e subsequente infiltração de células inflamatórias na parede do aneurisma com marcada degeneração foram confirmadas em um modelo de aneurisma de bolsa venosa suína.67 Em última análise, o entendimento completo da fisiopatologia do aneurisma pode permitir abordagens de diagnóstico por imagem para identificar aqueles em risco de ruptura68,69 ou elegíveis para tratamento farmacológico para estabilização dessas lesões.70,71
Devem aos avanços em recursos computacionais rentáveis, a análise dinâmica dos fluidos computacional (CFD) da hemodinâmica intra-aneurismática domina grande parte da pesquisa sobre tratamento de aneurisma72-80 e mecanismos potenciais de ruptura.81-89 O debate sobre como implementar as informações de CFD no fluxo de trabalho clínico permanece ativo.90-93 Várias suposições de modelagem foram investigadas para determinar a precisão das simulações específicas do paciente.94 Estudos sobre a geração do modelo virtual,95-97 a importância das condições de fronteira de entrada/saída,98,99 e a relevância da suposição de fluido newtoniano100 servem para refinar a técnica para eventual utilidade clínica. Uma análise recente de CFD de alta qualidade sobre pequenos aneurismas não tratados e não rompidos foi publicada recentemente.101 Quatro dos aneurismas seguiram-se à ruptura, e cada caso tinha cinco controles combinados por localização e tamanho. Não houve diferenças significativas nos parâmetros comumente usados, como a relação de aspecto, tensão de cisalhamento da parede (média, máxima ou mínima) e coeficiente de perda de pressão entre os aneurismas que se romperam em relação aos controles. Os investigadores encontraram um novo parâmetro, a função de distribuição cumulativa de tensão de cisalhamento de parede que previa a ruptura pendente com sensibilidade e especificidade de 0,9 e 0,93, respectivamente. Embora esta seja uma pequena coorte, estes resultados são bastante promissores. Finalmente, combinando análise biomecânica detalhada com informações sobre biologia da parede e genética pode servir para desenvolver modelos de crescimento fluido-sólido que predizem a evolução dos aneurismas cerebrais.102