Terapia Cognitiva Comportamental e Distúrbios do Espectro do Autismo

Muitas terapias comportamentais têm sido usadas para tratar crianças pequenas com distúrbios do espectro do autismo (DEA), incluindo Análise Comportamental Aplicada e Treinamento de Resposta Pivotal. Crianças mais velhas, adolescentes e adultos com ASD podem se beneficiar de outra intervenção com um componente comportamental: Terapia Cognitiva Comportamental (CBT).

Além do comportamento

Terapias baseadas na ciência do comportamento têm sido eficazes para pessoas de todas as idades, e são um item essencial no kit de ferramentas de qualquer profissional de saúde mental. No entanto, elas só vão até aqui. Os seres humanos são “criadores de sentido”. Ou seja, o seu comportamento não é apenas o resultado de estímulos e respostas ou recompensas e castigos. Eles absorvem o que está acontecendo ao seu redor e lhe dão significado, carregados de emoção. Então eles se comportam.

CBT leva em conta os pensamentos (ou cognições) que temos sobre as coisas, os sentimentos que resultam, e o comportamento que se segue.

CBT: Uma abordagem poderosa

Pessoas muitas vezes ficam presas em padrões de pensamento e resposta que não são úteis, em parte porque filtram tudo o que acontece através de um “sistema gerador de significados” que é distorcido ou impreciso. Portanto, uma maneira de mudar os sentimentos ou o comportamento das pessoas é visar os pensamentos distorcidos que elas têm sobre si mesmas e suas vidas. Isso as ajuda a mudar a forma como interpretam as situações, como se sentem sobre essas situações e como respondem a elas. É uma intervenção extremamente poderosa, e tem se mostrado eficaz no tratamento de muitas condições, incluindo depressão, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico e transtorno de estresse pós-traumático.1

Existe uma variedade de abordagens de TCC, mas a maioria compartilha alguns elementos comuns.2 Estes incluem uma abordagem estruturada, orientada por metas, que é limitada no tempo, geralmente tomando 12-16 sessões. A terapia, que é conduzida de acordo com um plano específico, não se aprofunda muito no passado, mas concentra-se no aqui e agora. O sucesso de um programa de TCC é mensurável precisamente porque há um plano, um objetivo e um tempo limitado para realizá-lo.

No coração da TCC é um desafio para o sistema de crenças de uma pessoa. Por exemplo, digamos que uma pessoa deprimida acredita que não vale nada. Ele está constantemente a dizer isto a si próprio, e vê tudo o que lhe acontece através desta lente negativa. Se um amigo atravessa a rua antes de cumprimentá-lo, ele não pensa: “Ele estava com pressa e precisava ir até o consultório do dentista ali”. Em vez disso, ele pensa: “Eu não valho nada e por isso ele está a evitar-me.” Isto pode levar a uma cascata de pensamentos automáticos. “Nunca ninguém será meu amigo. Eu estarei sempre sozinho.” Claramente, estes pensamentos levarão a mais sentimentos negativos, mais interpretações negativas dos acontecimentos, e mais isolamento, criando uma espiral descendente.

Com a ajuda de um terapeuta, o indivíduo é encorajado a desafiar tanto as suas crenças como os seus pensamentos automáticos através de uma variedade de técnicas. Ele pode ser solicitado a ver suas crenças como uma hipótese ou possibilidade, ao invés de um fato, e a “testar a validade” dessas crenças, procurando evidências reais (que ele normalmente não será capaz de encontrar). Ele pode usar a autoconferência para se treinar através de uma situação, substituindo deliberadamente pensamentos negativos por pensamentos mais positivos. Ele pode, com a ajuda do terapeuta, ensaiar uma situação futura, passando por passos (como relaxamento, respiração profunda e um diálogo interno encorajador) que o ajudarão a lidar com ela. À medida que ele adquire estas habilidades, o terapeuta pode expô-lo a situações cada vez mais difíceis num processo chamado exposição graduada.

Outra parte fundamental do tratamento é a psicoeducação, que envolve ensinar alguém sobre a sua condição. Seja essa condição obsessivo-compulsiva ou ansiedade, é importante que ela entenda porque ela está tendo tanta dificuldade; como identificar quando a condição a está afetando; e como interrompê-la e pará-la. Imagine uma pessoa com um distúrbio de pânico que, quando o pânico começa, sente um aperto terrível no peito. Ela está certa de que se trata de um ataque cardíaco, e está aterrorizada com a possibilidade de morrer. O pânico dela gira fora de controle, a dor e o pânico agora se alimentam mutuamente. Após aprender sobre os ataques de pânico, ela pode entender que este sentimento é apenas parte de um processo disfuncional que não é culpa dela. O reconhecimento precoce dos sinais de um ataque iminente permite que ela comece a usar as habilidades que aprendeu para se manter calma, de modo que o ciclo seja encurtado ou totalmente prevenido.

Adaptação da TCC para ASD

Nos últimos anos, houve várias tentativas de adaptação da TCC para crianças e adolescentes no espectro do autismo. O foco tem sido muitas vezes naqueles que também têm ansiedade, porque isso é tão comum em indivíduos com ASD.3,4

Um desafio foi descobrir se as crianças com ASD têm as habilidades necessárias para ter sucesso na TCC. Felizmente, parece que elas têm. Um estudo publicado em 2012 avaliou as habilidades cognitivas de crianças com ASD e comparou-as com as de crianças típicas. As crianças com ASD tinham as habilidades necessárias para a TCC em quase todos os casos. Elas foram capazes de distinguir pensamentos, sentimentos e comportamentos, e de trabalhar para alterar os seus pensamentos. Sua única área de dificuldade estava no reconhecimento das emoções.5

Além disso, a TCC tradicional tende a exigir fortes habilidades lingüísticas e de pensamento abstrato, e estas podem ser um desafio para indivíduos no espectro do autismo. Percebendo isso, pesquisadores têm trabalhado para desenvolver modificações na TCC que a tornem mais amigável ao ASD, como torná-la mais repetitiva, bem como visual e concreta.

Por exemplo, ao invés de simplesmente pedir às crianças que avaliem verbalmente sua ansiedade em uma escala de 1 a 10, o terapeuta pode ter um termômetro mostrando ansiedade de baixa a alta e fazer com que os participantes apontem o adereço para ilustrar quão alta é sua ansiedade em torno de uma determinada situação. Outra estratégia é focar nos talentos e interesses especiais das crianças, o que ajuda a mantê-las engajadas e motivadas, e construir em frequentes pausas de movimento ou atividades sensoriais para aqueles que possam ter problemas de atenção ou sub ou sobre reatividade sensorial.6,7,8

A pesquisadora Susan White observa que a TCC também deve abordar as habilidades sociais em indivíduos com PEA porque “os déficits sociais centrais em jovens com PEA contribuem para a experiência da ansiedade, que então serve para intensificar os problemas sociais dos adolescentes”. 9

CBT pode ser entregue de várias formas: individual, familiar, grupal, ou mesmo familiar e grupal. A vantagem da CBT grupal é que os indivíduos com ASD aprendem que outros estão a lutar com os mesmos problemas, e começam a superá-los juntos. A vantagem da TCC familiar é que ela envolve os pais, educando-os sobre os desafios do seu filho e ensinando-os a encorajar o uso de técnicas de TCC quando situações da vida real confrontam o seu filho. Isto pode fazê-los sentir mais esperançosos e confiantes na sua capacidade de contribuir para uma mudança positiva na vida do seu filho.10

Os pesquisadores descobriram que uma questão que pode ser particularmente difícil para os pais de crianças com TCC é o quanto protegê-los ou protegê-los de experiências potencialmente negativas. As crianças frequentemente têm um histórico de desafios emocionais e comportamentais e de fracassos reais e dolorosos no mundo. Os pais relutam em expor seus filhos a qualquer outro fracasso, e podem involuntariamente limitar a exposição a experiências necessárias para ajudar a criança a se tornar mais independente e menos ansiosa.

Veja a Dra. Judy Reaven discutir sua pesquisa sobre um programa de TCC modificado para crianças com ASD e ansiedade.

No vídeo (acima), a Dra. Judy Reaven apresenta aos pais a idéia de proteção adaptativa vs. excessiva. A proteção excessiva resulta em evitar todos os desafios, mesmo quando a criança tem as habilidades para lidar com alguns deles, de modo que a criança permanece ansiosa e dependente. A proteção adaptativa envolve expor a criança, passo a passo, a desafios cada vez maiores. O resultado esperado é uma criança menos ansiosa e mais independente. Saber a diferença pode ajudar os pais a lidar com o desconforto da criança quando ela está enfrentando a quantidade certa de medo ou estresse necessário para crescer.11

CBT eficaz para ASD

O padrão ouro para demonstrar a eficácia de um tratamento é o ensaio clínico controlado randomizado (ECR). Em um RCT, as crianças que recebem uma terapia são comparadas com aquelas que não o são. Vários estudos clínicos investigaram o uso da TCC em crianças com CIA, com resultados promissores para o tratamento da ansiedade,7,8,10,12 habilidades de vida diária,13 e controle da raiva.14 Embora até o momento só tenham sido realizadas pesquisas limitadas sobre a TCC em adultos com CIA,15 há todos os motivos para esperar que o tratamento seja tão eficaz para eles quanto para crianças mais velhas e adolescentes.

É bem sabido que a intervenção precoce é importante, mas as pessoas com CIA são apenas jovens por um breve intervalo. Nos próximos anos, a TCC provavelmente será um tratamento importante para melhorar a qualidade de vida de crianças mais velhas, adolescentes e adultos no espectro do autismo.

Recursos

• Veja um vídeo do British Medical Journal sobre a TCC em geral:

1. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). O estado empírico da terapia cognitivo-comportamental: Uma revisão das meta-análises. Revisão de psicologia clínica, 26(1), 17-31. Ver resumo
2. Dobson, K. S. (Ed.). (2010). Handbook of cognitive-behavioral therapies (3ª ed.). Nova York, Nova York: The Guilford Press. Ver Livro (amostra)
3. Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011). Problemas de ansiedade em jovens com transtorno do espectro do autismo: Uma série de casos. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 16(2), 203-214. Ver Resumo
4. Rosenberg, R. E., Kaufmann, W. E., Law, J. K., & Law, P. A. (2011). Relatório dos pais sobre diagnósticos de comorbidades psiquiátricas comunitárias em distúrbios do espectro do autismo. Pesquisa e Tratamento do Autismo, Volume 2011 (2011), Artigo ID 405849, 10 páginas. Ver Artigo
5. Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Avaliação das habilidades prévias para a terapia cognitiva comportamental em crianças com e sem distúrbios do espectro do autismo. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(6), 992-1000. Ver Resumo
6. Reaven, J. A. (2009). Crianças com distúrbios do espectro do autismo de alta funcionalidade e sintomas de ansiedade co-ocorrentes: Implicações para avaliação e tratamento. Journal for Specialists in Pediatric Nursing : JSPN, 14(3), 192-199. Ver resumo
7. McNally Keehn, R. H., Lincoln, A. J., Brown, M. Z., & Chavira, D. A. (2012). O programa Coping Cat para crianças com ansiedade e transtorno do espectro do autismo: Um estudo piloto randomizado e controlado. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2012 17 de maio. Epublicado antes da impressão. Ver resumo
8. Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). Tratamento de distúrbios de ansiedade em crianças com distúrbios do espectro do autismo de alto funcionamento: Um ensaio controlado. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(10), 1842-1857. Ver Resumo
9. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., et al. (2010). Desenvolvimento de um programa de intervenção cognitivo-comportamental para tratar a ansiedade e déficits sociais em adolescentes com autismo de alto funcionamento. Clinical Child and Family Psychology Review, 13(1), 77-90. Ver Artigo
10. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). A randomised controlled trial of a CBT intervention for anxiety in children with Asperger syndrome. Journal of Child Ppsychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(11), 1152-1160. Ver resumo
11. Reaven, J. (2011). O tratamento dos sintomas de ansiedade em jovens com distúrbios do espectro do autismo de alto funcionamento: Considerações sobre o desenvolvimento para os pais. Brain Research, 1380, 255-263. View Abstract
12. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Terapia cognitiva comportamental para ansiedade em crianças com distúrbios do espectro do autismo: Um ensaio aleatório e controlado. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 50(3), 224-234. Ver Resumo
13. Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011). Efeitos da terapia cognitiva comportamental nas habilidades de vida diária em crianças com autismo de alto funcionamento e distúrbios de ansiedade concomitantes. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41(3), 257-265. View Abstract
14. Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). Um ensaio randomizado controlado de uma intervenção cognitiva comportamental para o controle da raiva em crianças diagnosticadas com a síndrome de Asperger. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(7), 1203-1214. Ver resumo
15. Weiss, J. A., & Lunsky, Y. (2010). Terapia de comportamento cognitivo em grupo para adultos com síndrome de Asperger e ansiedade ou transtorno de humor: Uma série de casos. Psicologia clínica & Psicoterapia, 17(5), 438-446. Ver Resumo