Carcoma Perianal de Células Escamosas in situ (SCCIS) é uma neoplasia intraepidérmica com papilomavírus humano implicado na sua etiologia.1 Ele pode se apresentar como uma lesão levantada, escamosa, eritematosa, fissurada, ulcerada ou pigmentada; entretanto, o SCCIS perianal freqüentemente é subclínico e, portanto, requer um alto nível de suspeita em indivíduos com fatores de risco (por exemplo, história de infecção pelo papilomavírus genital ou perianal humano, outras doenças sexualmente transmissíveis, ou displasia cervical).2 Embora relativamente raro, acredita-se que o SCCIS perianal esteja aumentando em freqüência e tenha o potencial de progredir para carcinoma espinocelular invasivo.1,3 A raridade desta neoplasia e sua história natural incerta tornou difícil e controverso o desenvolvimento de uma estratégia definitiva de manejo baseado em evidências.1,4,5 Apresentamos o caso de uma mulher de 61 anos com SCCIS perianal que foi tratada com uma nova combinação de terapia fotodinâmica à base de ácido 5-aminolevulínico (ALA-PDT) e creme imiquimod tópico 5% após 2 excisões cirúrgicas sem sucesso. Usando este regime de tratamento, a neoplasia foi resolvida completamente sem evidências de recidiva aos 2 anos de seguimento.
Case Report
Uma mulher de 61 anos de idade foi encaminhada à nossa clínica de dermatologia para o tratamento de SCCIS persistente da região perianal. Um cirurgião colorretal realizou 2 excisões mal sucedidas da neoplasia aos 6 meses e 1 mês antes da apresentação. Os resultados da biópsia da segunda excisão demonstraram SCCIS perianal persistente com margens positivas (Figura 1). O paciente foi encaminhado à nossa clínica para discutir a cirurgia micrográfica de Mohs versus opções de tratamento não cirúrgico. A história médica da paciente foi notável por um teste de Papanicolaou anormal 10 anos antes, que resultou em crioterapia cervical.
Figura 1. Queratinócitos ampliados e atípicos com coilocitose estendendo-se por toda a espessura de um epitélio acântico (H&E, ampliação original ×100). Fotografia cortesia de Todd Arends, MD, Chesterfield, Missouri.
Figure 2. Um adesivo eritematoso de 2×1 cm na borda anal direita (A). A resolução clínica do eritema e da descamação foi alcançada após tratamento com imiquimod e terapia fotodinâmica à base de ácido 5-aminolevulínico (B).
Exame físico revelou uma cicatriz rosa 2×1 cm com escamação periférica na borda anal direita (Figura 2A). As potenciais terapias discutidas com o paciente incluíram cirurgia Mohs, tratamento a laser ablativo e tratamento não cirúrgico com ALA-PDT em combinação com creme imiquimod tópico 5%. Para evitar mais tratamentos invasivos, decidimos administrar um curso de 3 semanas de creme de imiquimod tópico 5% aplicado 3 vezes por semana em toda a área afectada, seguido 1 semana depois com um tratamento de ALA-PDT. O tempo de incubação foi de 6 horas. Após completar 4 ciclos deste regime terapêutico, o eritema e a descamação resolvidos (Figura 2B). O paciente não notou nenhum efeito secundário notável associado ao imiquimod, mas relatou a resolução progressiva da dor na semana seguinte a cada tratamento com ALA-PDT, sendo que a pior dor ocorreu durante as primeiras 48 horas após o tratamento. Três biópsias pós-tratamento do escoteiro não revelaram evidências de SCCIS perianal residual. Dois anos após as biópsias negativas, os exames físicos em curso não revelaram evidências de recidiva clínica. Médicos dos departamentos de dermatologia e ginecologia estão acompanhando-a de perto.
Comentário
A excisão cirúrgica geral é atualmente recomendada como terapia de primeira linha para SCCIS perianal.1,3,4 Infelizmente, a excisão cirúrgica tem sido associada com dificuldade em alcançar margens livres de doença, taxas de recorrência tão altas quanto 31%, e morbidade substancial.1,4 Outras modalidades de tratamento não cirúrgico têm sido investigadas para tratar esta neoplasia, a fim de reduzir simultaneamente as taxas de recidiva e minimizar os danos estruturais e funcionais na área de tratamento, incluindo radioterapia, imiquimod, ablação a laser e ALA-PDT.1,3,4,5
Em particular, o imiquimod e o ALA-PDT têm-se mostrado promissores como monoterapias para o tratamento do SCCIS perianal, com vários relatos de casos descrevendo resolução completa, baixas taxas de recorrência e estrutura e função preservadas do tecido circundante após a terapia1,3,4; no entanto, sabe-se que a recorrência do SCCIS perianal ainda ocorre após monoterapia com ALA-PDT ou imiquimod.5,6
Em contraste com as monoterapias não-invasivas, a literatura é largamente desprovida de relatos de tratamentos combinados não-invasivos usados para SCCIS perianal. Nosso caso representa o uso bem sucedido de uma combinação de imiquimod e ALA-PDT para tratar SCCIS perianal persistente.
Conclusão
Pesquisa adicional é necessária, mas o sucesso terapêutico apresentado em nosso caso sugere que a terapia de combinação não-invasiva com imiquimod e ALA-PDT pode representar uma alternativa viável para a excisão cirúrgica e monoterapias não-invasivas para o tratamento do SCCIS perianal.