Preparação receptora e técnicas de implante
A técnica padrão para transplante cardíaco ortotópico foi descrita pela primeira vez por Lower e Shumway em 1960 e consiste em anastomoses biatriais, evitando assim as conexões individuais de cavalo e veias pulmonares (Fig. 50-4).22 Atualmente, entretanto, a maioria dos centros de transplante cardíaco utiliza a técnica bicaval, pois preserva a morfologia atrial e a cinesia e é mais simples quando a reconstrução após a correção cardíaca congênita prévia é necessária. Uma vez realizada a monitorização hemodinâmica adequada e o receptor devidamente anestesiado, é realizada uma esternotomia mediana e o coração é suspenso em um berço pericárdico. Caso tenham sido realizadas esternotomias prévias, devem ser tomadas as devidas precauções, incluindo a exposição das virilhas no campo estéril para acesso para bypass femoral. Uma vez no tórax, a artéria pulmonar principal é dissecada da aorta após a bifurcação e o reflexo pericárdico é mobilizado para fora do arco aórtico. Normalmente, é utilizada a canulação aórtica e bicaval.
No caso de um receptor neonatal com SHCE, os vasos do arco aórtico são mobilizados proximalmente e controlados com laços, e a aorta torácica descendente é dissecada até um nível 2 a 3 cm abaixo da inserção do ducto arterioso. As artérias pulmonares direita e esquerda são mobilizadas e controladas com laços, em preparação para a circulação extracorpórea. Após a heparinização, a artéria pulmonar principal é canulada para influxo arterial, e uma única cânula venosa é colocada no átrio direito, pois será utilizada a parada circulatória. Imediatamente após a instalação da circulação extracorpórea, as artérias pulmonares são apertadas e o corpo é perfurado através de um canal arterial patente. O receptor é resfriado a 18° C para parada circulatória.
Após o órgão doador estar disponível no centro cirúrgico e o paciente ter sido adequadamente resfriado, a parada circulatória é estabelecida, os vasos do arco são apertados e o paciente é exsanguinado para dentro do reservatório venoso. A aorta é dividida logo acima da válvula e incisada longitudinalmente ao longo da curva menor do arco aórtico até um nível de 1 a 2 cm abaixo do local de inserção ductal na aorta descendente. O ducto é ligado próximo à artéria pulmonar e dividido, e então a artéria pulmonar principal é transitada logo abaixo da bifurcação. A incisão do átrio direito é iniciada superiormente na base do apêndice. Esta incisão é então levada até ao seio coronário e através do septo atrial até ao átrio esquerdo. O aspecto superior da incisão atrial direita é em seguida transportado através do septo para abrir o teto do átrio esquerdo. A parede lateral do átrio esquerdo é incisada acima das veias pulmonares esquerdas com o apêndice atrial esquerdo incluído com a peça.
O órgão doador é preparado sobre a mesa posterior em solução salina fria. O átrio direito é incisado da veia cava inferior lateralmente até a base do apêndice; a área do nó sinoatrial é evitada se forem realizadas anastomoses atriais em vez de anastomoses de cavalo. A confluência da veia pulmonar é excisada da parte posterior do átrio esquerdo, deixando uma abertura de tamanho comparável ao do manguito atrial esquerdo receptor. A artéria pulmonar é transgredida logo abaixo da bifurcação para proporcionar uma anastomose ampla. A aorta é recortada, dependendo do nível necessário no receptor. Deve-se tomar cuidado para verificar e fechar adequadamente um forame oval patenteado, que está freqüentemente presente, especialmente em corações infantis. A não realização deste procedimento pode resultar em significativo desvio pós-operatório da direita para esquerda em face da hipertensão pulmonar.
O implante é iniciado pela formação de uma anastomose entre a parede lateral do átrio esquerdo a partir do nível do apêndice atrial esquerdo inferior. Uma ventilação ventricular esquerda é colocada através da veia pulmonar superior direita, e a anastomose atrial esquerda é completada com a reconstrução do septo intra-atrial. O arco da aorta é então reconstruído. A anastomose atrial direita é iniciada no orifício da veia cava inferior e, em seguida, levada superiormente ao longo do septo intra-atrial. A aorta ascendente é então canulada por uma nova sutura de bolsa, o ar é evacuado e a circulação extracorpórea é retomada. As armadilhas são liberadas dos vasos da cabeça e o aquecimento é iniciado. A anastomose pulmonar é então realizada de forma término-terminal. Se o tempo permitir, esta etapa pode ser feita durante a parada circulatória em um campo mais seco. Após o aquecimento adequado, o paciente é desmamado da circulação extracorpórea e as cânulas são retiradas (Fig. 50-5).22 Os cateteres de pressão atrial direito, atrial esquerdo e, ocasionalmente, de artéria pulmonar são colocados antes de descontinuar a circulação extracorpórea e retirados através da pele abaixo da incisão.
Em crianças mais velhas com cardiomiopatia ou lactentes sem anomalias do arco aórtico, o procedimento receptor é semelhante ao realizado em adultos. A aorta ascendente é mobilizada para a reflexão pericárdica e utilizada para a canulação arterial. A criança é resfriada a 28° C a 34° C, pois o implante é realizado sob a pinça cruzada da aorta e não sob parada circulatória. Após a realização da anastomose atrial esquerda, a conexão atrial direita pode ser costurada diretamente ou pela técnica bicaval, caso tenha sido realizada uma conexão cavopulmonar prévia. Isto pode diminuir a incidência de regurgitação tricúspide em certos pacientes. A anastomose aórtica é então completada de forma término-terminal na aorta midascendente. A anastomose da artéria pulmonar pode ou não ser realizada durante a pinça cruzada da aorta, dependendo de quanto tempo o procedimento de implante leva.
Númeras outras variações do procedimento de implante podem ser utilizadas, dependendo da anatomia do receptor. Foram descritas modificações que explicam uma veia cava superior esquerda persistente, shunt cavopulmonar anterior ou procedimento de Fontan, transposição corrigida das grandes artérias e situs inversus totalis.