Tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides
O PDL é largamente considerado a terapia de primeira linha entre os lasers para o tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides. Nestes casos, a terapia de PDL é geralmente realizada em ambiente ambulatorial. Se a anestesia for necessária, é suficiente um creme de lidocaína tópica (por exemplo, 30% de lidocaína em pó em uma base de creme miscível em água) com ou sem oclusão por 30 minutos. A mistura eutética de lidocaína 2,5% e prilocaína 2,5% em creme ou lidocaína lipossomal 4% em creme com ou sem oclusão durante 30-60 minutos antes do tratamento são outras alternativas razoáveis. Todos os cremes e maquiagem devem ser removidos com gaze molhada antes da irradiação a laser. Pacientes com cicatrizes em locais sensíveis do corpo (por exemplo, lábios, mama, períneo, dedos) podem se beneficiar de injeções intralesionais ou bloqueios nervosos.
A técnica cirúrgica requer uma série de pulsos de laser adjacentes não sobrepostos, distribuídos por toda a largura da cicatriz. A cicatriz inteira deve ser tratada a cada sessão. O tamanho, espessura, localização e cor da cicatriz, assim como o tipo de pele do paciente, determinam a densidade de energia que deve ser usada. Cicatrizes menos fibróticas em áreas sensíveis da pele (por exemplo, tórax anterior e mama) requerem densidades de energia mais baixas, enquanto cicatrizes mais espessas ou mais escuras podem ser tratadas com fluências mais altas (ver considerações sobre o tratamento com laser de corante pulsado e protocolo em Resumo).
Em geral, os tratamentos devem começar com as gripes mais baixas, permitindo flexibilidade de ajuste de energia ascendente, dependendo da resposta da cicatriz aos tratamentos mais cedo. Se a sessão de tratamento inicial produzir resultados benéficos, a densidade de energia deve permanecer constante nos tratamentos subsequentes. Se forem alcançados resultados mínimos, deve-se considerar o aumento das fluências de tratamento em etapas de 10%. Se o paciente relatar vesiculação pós-operatória ou crosta, deve-se considerar uma menor fluência com especial atenção à técnica operatória (ou seja, evitar a sobreposição de pulsos).
Púrpura pós-operatória após o tratamento com o PDL geralmente se resolve em 7-10 dias. Durante o processo de cicatrização, o paciente deve evitar a manipulação estranha da área de tratamento. São permitidos chuveiros, mas deve-se tomar cuidado para secar as áreas levemente remendadas com laser. Uma limpeza suave da área de tratamento com água e um sabonete suave seguido da aplicação de uma pomada tópica pode ser usada para manter a área limpa. Um curativo antiaderente deve cobrir a área tratada. A área tratada deve ser avaliada em aproximadamente 6-8 semanas, altura em que outro tratamento a laser pode ser entregue.
O efeito adverso mais comum é a hiperpigmentação da pele lasificada. A hiperpigmentação desvanece-se espontaneamente, evitando ou protegendo a pele da exposição solar. Se a hiperpigmentação estiver presente, considere adiar os tratamentos a laser subsequentes para evitar a interferência de um cromóforo (ou alvo) concorrente, tal como a melanina. Considere a prescrição de um creme contendo hidroquinona (qd-bid aplicado) para acelerar o processo de desvanecimento.
Ocasionalmente, os doentes desenvolvem dermatite de contacto alérgica secundária ao uso de antibióticos tópicos ou dermatite irritante a partir de um penso adesivo. Se uma erupção pós-laser estiver presente, determinar se é uma resposta purpúrica normal ou não purpúrica e não relacionada com a irradiação a laser. Se for relatado prurido concorrente, considere a dermatite de contato. Um creme de corticosteróide tópico suave deve ser aplicado até que a dermatite se resolva. O agente ofensivo deve ser imediatamente descontinuado.
Cicatrizes hipertróficas têm uma média de pelo menos 50-80% de melhora após 2 tratamentos a laser. Cicatrizes quelóides e mais cicatrizes hipertróficas fibróticas geralmente requerem tratamentos a laser adicionais para alcançar os resultados desejados.
De notar que as cicatrizes quelóides também foram tratadas com agentes quimioterápicos como o 5-fluorouracil (5-FU). Isto tem sido notado como tendo uma baixa taxa de recorrência. Outras opções de tratamento são a radioterapia concomitante, a injeção de corticosteroides e o interferon.
Tratamento de striae distensae
O PDL 585- ou 595-nm pode ser usado no tratamento de striae distensae, que respondem melhor a densidades de energia mais baixas (3 J/cm2). Pulsos de laser adjacentes não sobrepostos são fornecidos de forma a cobrir cada distensae de estria individual. As estrias distensadas não apresentam tipicamente a púrpura característica observada no tratamento de cicatrizes hipertróficas e quelóides. Devido às fluências mais baixas, as estrias geralmente aparecem ligeiramente rosadas, o que representa uma ligeira hiperemia e edema do tecido pós-operatório. A vesiculação e crosta não devem ocorrer quando são utilizadas fluências e técnicas operatórias adequadas. Normalmente, são necessárias apenas 1-2 sessões de tratamento para obter os resultados desejados.
Lasers de dióxido de carbono blativos e não ablativos também têm sido utilizados no tratamento de estrias. Yang e colegas realizaram um estudo para comparar estes tratamentos a laser em pacientes étnicos. Vinte e quatro pacientes sul-coreanos com diferentes graus de estrias atróficas albae no abdômen foram inscritos em um estudo randomizado, cego e dividido. Os pacientes foram tratados com 1.550 nm de laser fracionado Er:glass e laser ablativo fracionado de dióxido de carbono. Cada metade da lesão abdominal foi selecionada aleatoriamente e tratada 3 vezes em intervalos de 4 semanas, usando os mesmos parâmetros. Apesar de não diferirem estatisticamente, ambos os tratamentos com o laser fracionado não ablativo e o laser fracionado ablativo de dióxido de carbono mostraram uma melhora clínica e histopatológica significativa das estrias distensadas sobre os locais de pré-tratamento.
O manejo pós-operatório é semelhante ao protocolo seguido pelos pacientes tratados por cicatrizes hipertróficas e quelóides. Instruir os pacientes a limpar suavemente as áreas de tratamento com água e um sabonete suave. Uma pomada tópica como o petrolato deve ser aplicada diariamente e a área de tratamento deve ser coberta com um curativo antiaderente. Os pacientes devem ser aconselhados a evitar a exposição solar à área de tratamento durante o decorrer do tratamento.
Tratamento de cicatrizes atróficas
Recontorno de cicatrizes faciais atróficas com dióxido de carbono e vaporização a laser Er:YAG tornou-se um procedimento altamente desejado pelos pacientes. Através da ablação seletiva de tecidos contendo água, ambos os sistemas a laser oferecem vaporização previsível e reprodutível do tecido, produzindo maior precisão do que a dermoabrasão. Durante o ressurfacing a laser, a epiderme e uma porção variável da derme são destruídas. Em um estudo de 1996, Fitzpatrick e colegas demonstraram que a profundidade de vaporização da pele e necrose residual secundária ao resurfacing a laser de dióxido de carbono eram diretamente proporcionais à energia de pulso e ao número de passes de laser entregues.
Os lasers pulsados Er:YAG são 10 vezes mais seletivos para água do que seus equivalentes de dióxido de carbono; portanto, eles resultam em maior vaporização dos tecidos e redução dos danos térmicos residuais à derme. O eritema pós-operatório é reduzido; entretanto, o efeito fototérmico limitado no tecido é contrabalançado por uma diminuição geral na melhora clínica. Assim, o laser Er:YAG de pulsos curtos, com ressurfacing a laser, proporciona menos encolhimento de colágeno em comparação com o observado com o tratamento a laser de dióxido de carbono. Para cicatrizes atróficas mais leves, o Er:YAG pode ser a modalidade preferida, dado o menor tempo de recuperação pós-operatória.
Independentemente do sistema, os objectivos são 2 vezes: (1) suavizar a transição entre a indentação atrófica e a pele intacta (normal) que a envolve e (2) estimular a produção de colágeno dentro da área atrofiada. Toda a unidade cosmética deve ser tratada para minimizar o desajuste textural ou de cor. Se tratar uma cicatriz isolada, deve-se considerar o reaparelhamento de manchas. Num esforço para diminuir o tempo de tratamento ao lastrar grandes áreas cutâneas, pode ser usada uma peça de mão de digitalização. Uma vez alcançada a deepithelialização (tipicamente requerendo 1 passagem com o laser de dióxido de carbono a 300 mJ e 2-3 passagens com o laser Er:YAG a 5 J/cm2), as bordas da cicatriz, ou ombros, podem ser esculpidos com passagens adicionais de laser vaporizador. O tecido parcialmente dessecado deve ser removido com gaze embebida em água ou salina após cada passagem do laser para evitar a carbonização.
Tipicamente, 300 mJ de energia e 60 watts de potência com padrões de tamanho e forma variáveis são os parâmetros utilizados com o dispositivo de digitalização do gerador de padrões do computador (CPG) (Coherent UltraPulse). Os dispositivos de digitalização ligados a outros sistemas laser de dióxido de carbono (Sharplan FeatherTouch ou Luxar NovaPulse) podem ser usados a 5-20 watts por varredura, dependendo do sistema e da gravidade da cicatrização. Os tamanhos de varredura que variam de 4-10 mm de diâmetro são entregues na área de tratamento. O tratamento geralmente requer 2-3 passagens, e o médico deve ter o cuidado de remover todo o tecido parcialmente dessecado entre as passagens. As bordas das cicatrizes individuais podem ser esculpidas usando pontos de menor diâmetro ou varreduras após o tratamento de toda a unidade cosmética.
O laser Er:YAG é usado com um ponto de 5 mm de tamanho a 1-3 J (5-15 J/cm2) para aprofundar e esculpir cicatrizes individuais. Uma técnica laser semelhante ao sistema de dióxido de carbono é utilizada com o Er:YAG; no entanto, como a vaporização Er:YAG não produz tipicamente uma quantidade significativa de tecido parcialmente dessecado, não é necessário limpar entre as passagens do laser, excepto nas áreas que suportam pêlos (para reduzir a condução térmica para a pele através de pêlos de superfície soltos). A hemorragia é tipicamente observada pela terceira passagem do laser como resultado da penetração dérmica e da incapacidade do laser Er:YAG de fotocoagular vasos sanguíneos.
Ao usar o dióxido de carbono ou o laser Er:YAG, a pele tratada aparece eritematosa e edematosa imediatamente no pós-operatório, piorando ainda mais durante as próximas 48 horas devido ao sloughing do tecido coagulado. A paliação sintomática pode ser obtida com a aplicação de compressas frias, emolientes tópicos, elevação noturna da cabeça, ou curativos semioclusivos. A primeira semana de pós-operatório é crítica. É importante monitorar de perto os pacientes para respostas de cura apropriadas e complicações, como dermatite e infecção. Para o Er:YAG laser resurfacing, a reepitelização normalmente leva 4-7 dias, enquanto o resurfacing a laser de dióxido de carbono requer 7-10 dias.
Um efeito adverso significativo que pode ocorrer com o dióxido de carbono ou Er:YAG é a hiperpigmentação transitória. Embora a hiperpigmentação seja mais comum em pacientes com tons de pele mais escuros, ela pode ocorrer em qualquer tipo de pele. A hiperpigmentação transitória é observada no início da evolução pós-operatória, ocorrendo aproximadamente 1-2 meses após o tratamento. Enquanto o processo é normalmente auto-limitado, a resolução pode ser acelerada com cremes branqueadores (por exemplo, hidroquinona, arbutina) ou preparações ácidas (por exemplo, glicólico, retinóico, azelaico, kojic, ascórbico). A hipopigmentação é uma sequência relativamente tardia de tratamento (tipicamente observada em ≥6 mo no pós-operatório) e parece ser permanente.
A infecção é outra preocupação pós-operatória porque a pele reepitelializante é vulnerável a infecções bacterianas (por exemplo, estafilococos, pseudomonas), virais (por exemplo, herpes simples), e fúngicas (por exemplo, organismos Candida). A incidência pode ser reduzida com o uso apropriado de antibióticos profiláticos e, mais importante ainda, com cuidados agressivos no pós-operatório de feridas. As infecções suspeitas devem ser diagnosticadas e tratadas precocemente.
As complicações mais graves do ressurfacing a laser incluem cicatrizes hipertróficas e formação de ectrópio, que podem resultar de uma técnica intra-operatória a laser excessivamente agressiva. As cicatrizes de queimadura hipertrófica podem ser tratadas eficazmente com irradiação PDL de 585 nm, como descrito anteriormente; o ectrópio normalmente requer reconstrução cirúrgica.
A remodelação do colágeno com melhora adicional da cicatriz pode ocorrer por 12-18 meses de pós-operatório, então considere adiar o retratamento das cicatrizes residuais por pelo menos 1 ano para avaliar com precisão a melhora clínica. O sistema laser Er:YAG, embora eficaz no tratamento de cicatrizes atróficas, não oferece a mesma quantidade de remodelação de colágeno que o sistema laser de dióxido de carbono. O laser Er:YAG deve ser reservado para a escultura de bordas de cicatrizes individuais e tratamento de cicatrizes leves de acne.
Tratamento de cicatrizes de acne
Os lasers são opções relativamente seguras e eficazes que remodelam a pele para melhorar a sua aparência. Além dos lasers, numerosas modalidades podem ser usadas para tratar cicatrizes de acne, incluindo excisão, enxerto de punção, subcisão, criocirurgia, preenchimento dérmico, peelings químicos e compressão de folha de silicone. As cicatrizes de picador de gelo geralmente se estendem muito fundo na derme para serem alcançadas pelos tratamentos convencionais e podem exigir uma punção para remoção. Para cicatrizes de rolamento, a terapia deve ser orientada para tratar a ancoragem irregular subjacente entre a derme e a subcutis. Portanto, a revisão a laser é normalmente limitada a cicatrizes superficiais e rasas do vagão.
Ablative laser resurfacing com um laser de dióxido de carbono ou Er:YAG pode ser benéfico. Após o tratamento inicial, deixar a pele sarar, o que pode levar de 6 a 8 semanas. O eritema pós-operatório pode durar até 12 semanas. As cicatrizes podem ser tratadas com sessões adicionais de laser para conseguir a remodelação dérmica desejada e a aparência da pele.
Como afirmado, o ressurfacing com um laser de dióxido de carbono pode carregar muitos riscos potenciais, tais como hipopigmentação e cicatrizes retardadas após o tratamento, bem como a cura prolongada após o procedimento. Este laser ablativo pode ser eficaz sozinho para cicatrizes após a acne, mas os riscos devem ser considerados antes de um paciente se submeter a este procedimento. Para aumentar a seletividade do laser de dióxido de carbono, alguns tentaram combiná-lo com um laser Er, que é absorvido preferencialmente mais do que o feixe de dióxido de carbono (detalhado abaixo). A destruição cutânea do laser Erbium é muito mais localizada porque a energia se dissipa rapidamente dentro dos tecidos visados. Este procedimento é mais selectivo e menos prejudicial para a pele do que o laser de dióxido de carbono.
O laser de dióxido de carbono pode ser usado para tratar primeiro a cicatriz, seguido pela irradiação com um laser Er para remodelar ainda mais o tecido ablacionado, tratado com dióxido de carbono. Isto acelera o processo de cicatrização da ferida e reduz as potenciais complicações associadas apenas com o uso de um laser de dióxido de carbono.
Em contraste com os lasers ablativos, os não ablativos não perturbam visivelmente a epiderme, mas fornecem energia térmica e danos à derme subjacente. Estes lasers induzem a remodelação e produção de colágeno, que é predominantemente do tipo III de colágeno. Com o tempo, a expressão do colágeno muda para conter uma maior proporção de colágeno do tipo I. Com estes lasers, a melhoria clínica geralmente requer mais de um tratamento e os resultados podem continuar a melhorar meses após a conclusão dos tratamentos com laser.
Em 1996, Alster e McMeekin demonstraram que o PDL de 585 nm poderia melhorar as cicatrizes da acne eritematosa e hipertrófica. Em 22 pacientes, foram observadas melhorias significativas na textura e vermelhidão após 1 ou 2 tratamentos (6-7 J/cm2; 7-mm de mancha). Seis semanas após apenas um tratamento a laser, a média de melhora foi de 67,5%. Oito dos pacientes receberam um tratamento adicional com laser e viram uma melhora média de 72,5% 6 semanas depois.
Atrophic acne scarring has been treated with a 1064-nm Q-switched Nd:YAG laser. Onze pacientes com cicatrizes atróficas leves a moderadas foram tratados com 5 sessões de laser com intervalos de 3 semanas. O laser foi ajustado para uma fluência média de 3,4 J/cm2, duração de pulso de 4 a 6 nano-segundos e um ponto de 6 mm. A aspereza da pele foi significativamente melhor (23,3%) 1 mês após a quinta sessão de laser. Outras melhorias continuaram com o tempo. No seguimento de 6 meses, os pacientes demonstraram uma melhoria estatisticamente significativa de 39,2% em relação às medidas de base. Esta melhora sustentada é provável a partir de uma remodelação duradoura do colágeno dérmico após a conclusão dos tratamentos a laser. Os resultados a longo prazo e o perfil de segurança (ou seja, eritema leve a moderado, dor, petéquias pontuais) permitem que esse laser seja uma opção viável para pacientes com cicatrizes de acne atrófica leve a moderada.
O laser de 1320 nm Nd:YAG com um spray criogénico de arrefecimento incorporado tem sido utilizado para cicatrizes de acne. Em 2004, Sadick e Schecter trataram 8 pacientes com 6 irradiações mensais de 3 passagens cada e encontraram uma modesta melhoria. As cicatrizes de picador de gelo sem fibrose responderam mais favoravelmente do que as cicatrizes com vias fibrosas. Melhorias estatisticamente significativas foram observadas em 7 dos 8 pacientes 5 meses e 1 ano após os seus tratamentos finais. Quando apenas 3 tratamentos foram utilizados, outro estudo constatou que as cicatrizes atróficas foram as que apresentaram maior melhora. Em pacientes asiáticos, pode haver apenas uma resposta leve. Dos 27 pacientes tratados, 8 não tiveram nenhuma melhora objetiva e 9 foram apenas ligeiramente melhores do que na linha de base. Esta modalidade pode produzir melhores resultados se combinada com outra modalidade, como a cirurgia ou uma fonte de luz pulsada intensa (LIP).
A comparação de 2004 por Tanzi e Alster avaliou a eficácia de um laser de diodo de 1450 nm versus um Nd:YAG de 1320 nm para cicatrizes faciais atróficas. Vinte pacientes com cicatrizes leves a moderadas receberam 3 tratamentos mensais cada um. Cada metade da face do paciente foi randomizada para 1 dos 2 lasers. Após a conclusão dos tratamentos, o maior efeito clínico foi observado aos 6 meses, o que foi consistente com o aumento histológico observado na produção de colágeno. Apenas melhorias modestas foram observadas com ambos os lasers, mas o laser de diodo de 1450 nm resultou em maiores melhorias. Ambos os lasers são opções seguras e não invasivas para melhorar a aparência de cicatrizes atróficas faciais leves a moderadas.
Uma tecnologia laser recente, os lasers fracionários, fornecem luz de alta intensidade fracionada através de lentes focalizadas para gerar uniformemente conjuntos de colunas microscópicas de lesão térmica circundadas por tecido não lesionado. Pequenas colunas de lesão são chamadas de zonas de tratamento térmico microscópico. O operador pode ajustar a energia do laser e a densidade das zonas de tratamento térmico microscópico. Muitos dispositivos laser fracionários foram aprovados para o tratamento de cicatrizes de acne, ritides periorbitárias, resurfacing cutâneo, coagulação dos tecidos moles e melasma.
O tecido circundante não danificado permite um reservatório de tecido viável, permitindo a rápida reparação epidérmica, diminuindo o tempo de paragem do paciente. Tanto os lasers fraccionários ablativos como não ablativos foram testados com sucesso para o tratamento de cicatrizes.
Em um estudo de 2009, foi avaliada a eficácia e segurança do laser fracionado de vidro Er:1540-nm não ablativo no tratamento de cicatrizes cirúrgicas e pós-traumáticas. Foi realizado um estudo histológico sobre uma cicatriz pós-cirúrgica para acompanhar o tempo de cicatrização pós-tratamento e o impacto do tratamento fracionário na normalização do tecido cicatricial, em comparação com os achados histológicos basais da cicatriz. Os achados histológicos demonstraram rápida reepitelização da epiderme em 72 horas após o tratamento. A remodelação do tecido cicatricial com renovação e reorganização das fibras de colágeno na derme foi observada 2 semanas após o tratamento. Em relação à linha de base, 73% das cicatrizes tratadas melhoraram 50% ou mais e 43% melhoraram 75% ou mais.
Adicionalmente, uma nova terapia combinada é sugerida que incorpora o descascamento por pontos (a aplicação focal de maiores concentrações de ácido tricloroacético), subcisão e irradiação laser fracionada. Em um estudo piloto, a eficácia e segurança deste método foi investigada para o tratamento de cicatrizes de acne. A gravidade das cicatrizes de acne diminuiu em média 55,3%. Oitenta por cento dos pacientes relataram melhora significativa ou acentuada.
Cho et al estudaram a eficácia e segurança dos tratamentos de sessão única de sistemas de fototermólise fracionária Er-doped e sistemas de laser fracionado de 10.600 nm de dióxido de carbono para cicatrizes de acne, através de um estudo randomizado, com 8 pacientes com cicatrizes de acne, cego pelo avaliador. Metade da face de cada indivíduo foi tratada com um sistema de fototermólise fracionada e a outra metade foi tratada com um sistema de laser fracionado de dióxido de carbono. Aos 3 meses após o tratamento, o grau médio de melhora baseado na avaliação clínica foi de 2 ± 0,5 para o sistema de fototermólise fracionária e 2,5 ± 0,8 para o sistema de laser fracionado de dióxido de carbono.
Um estudo clínico piloto 2010 demonstrou que os lasers também poderiam ser usados imediatamente após a cirurgia para reduzir o aparecimento de cicatrizes. A técnica laser-assisted skin-healing (LASH) induz uma elevação de temperatura na pele, o que modifica o processo de cicatrização da ferida. Capon et al demonstraram que o tratamento com laser de diodo de 810 nm, realizado imediatamente após a cirurgia, pode melhorar o aspecto de uma cicatriz cirúrgica. A dose tem um papel significativo na melhora da cicatriz e deve ser bem controlada. Os autores sugeriram ainda que o LASH poderia ser usado para revisão de cicatrizes hipertróficas.
Wada e colegas realizaram um estudo aberto em 24 pacientes japoneses (17 do sexo feminino e 7 do masculino, com idades entre 15-44 anos) com cicatrizes de acne na face tratadas com 5 sessões de laser de diodo de baixa energia, passo duplo, 1450-nm, em intervalos de 4 semanas. A duração média das cicatrizes de acne antes de receber a laserterapia foi de 4,8 anos (variação de 1-9 anos). A avaliação clínica por médicos e com fotografias foi realizada na linha de base, 1 mês após o tratamento final, e em uma visita de seguimento de 3 meses. Terapias tópicas para acne vulgaris foram permitidas durante o período de seguimento. Todos os pacientes completaram as 5 sessões de tratamento. Setenta e cinco por cento dos sujeitos mostraram pelo menos 30% de melhora das cicatrizes de acne. Na avaliação de seguimento de 3 meses, 92,9% dos sujeitos com mais de 30% de melhora mantiveram a eficácia.