Tratamento cirúrgico do sarcoma primário do pulmão

Abstract

Objectivo: Estudar os resultados do tratamento cirúrgico do sarcoma pulmonar primário. Métodos: Entre 1982 e 1998, realizamos 18 ressecções macroscopicamente completas para sarcomas primários do pulmão. Os registros de todos os pacientes foram revisados, assim como as lâminas patológicas. Presença de sintomas, tamanho do tumor (mais ou menos de 5 cm), ressecção completa, estágio de TNM e grau de histologia foram analisados para preditores de sobrevida. Resultados: Pacientes eram 11 mulheres e sete homens cuja idade variou de 19 a 73 anos (média de 50 anos). O diâmetro médio do tumor foi de 8,05 cm (variação de 2,5-15 cm). Houve um tumor de grau 1, oito de grau 2 e nove de grau 3. Os tumores em dois pacientes eram inconectáveis na primeira apresentação e outro era de duvidosa ressecabilidade, segundo tomografia computadorizada. Estes três pacientes receberam quimioterapia pré-operatória, com uma resposta parcial nos dois pacientes não detectáveis, permitindo a ressecção macroscópica completa em ambos os casos. Foram realizadas 12 lobectomias (estendidas à parede torácica em dois casos e ao diafragma em dois casos) e seis pneumonectomias (estendidas à parede torácica em um caso e à veia cava superior em um caso). A mortalidade operatória e pós-operatória de 30 dias foi nula. As margens de ressecção foram invadidas em dois casos. Seis pacientes receberam quimioterapia ou radioterapia pós-operatória e outros três foram submetidos a ressecções repetidas para recidiva de sarcoma pulmonar. Nenhum paciente foi perdido para acompanhamento. Os sarcomas pulmonares recidivaram em oito pacientes (44%) levando à morte em cinco casos após um período médio de 17 meses. A mediana geral de sobrevida foi de 48 meses e a atuarial de 5 anos foi de 43%. Apenas o estágio de TNM correlacionou com o aumento significativo da sobrevida. Conclusão: Como a ressecção completa é a melhor opção terapêutica para obtenção de sobrevida aceitável no sarcoma pulmonar primário, a quimioterapia pré-operatória pode ser um coadjuvante útil no aumento da ressecabilidade destes tumores.

1 Introdução

Sarcoma primário do pulmão são tumores raros que compreendem um grupo heterogêneo de neoplasias cujo comportamento clínico permanece pouco claro. Assim, muitos mais sarcomas do pulmão são metastáticos do que primários, e um sarcoma pulmonar primário não pode ser diagnosticado a menos que uma fonte primária alternativa tenha sido completamente descartada por exames clínicos e radiográficos. Consequentemente, poucos autores descrevem o tratamento dos sarcomas pulmonares primários e, além disso, antes de 1975, muitos deles incluíam distúrbios linfoproliferativos ou carcinosarcomas. A experiência com sua ressecção cirúrgica é escassa, e a utilidade da quimioterapia neoadjuvante ou adjuvante é desconhecida. Neste estudo retrospectivo, revisamos os pacientes com sarcomas primários do pulmão confirmados que foram tratados cirurgicamente, com objetivo curativo, durante um período de 17 anos em uma única instituição.

2 Materiais e métodos

Entre 1982 e 1998, 18 pacientes foram tratados por sarcoma pulmonar primário na Unidade de Cirurgia Torácica do Hospital Universitário de Lille, de acordo com a busca computadorizada da lista cirúrgica, completada por uma busca manual. Dados clínicos, relatórios cirúrgicos, blocos em parafina e lâminas macroscópicas estavam disponíveis para todos os pacientes. Durante o mesmo período, 1575 pacientes foram submetidos a ressecção pulmonar para tumor maligno primário. O sarcoma pulmonar primário foi diagnosticado em 18 pacientes (1,1% dos 1575 casos de ressecção pulmonar) pela ausência de sarcoma em qualquer outro local, pela história médica e por exames clínicos ou radiológicos realizados no pré-operatório e durante o acompanhamento, que foram obtidos em todos os casos do médico que encaminhou os pacientes. Pacientes com linfomas malignos e carcinosarcomas foram excluídos do estudo. Todos os pacientes sobreviventes foram acompanhados até o ponto final do estudo (julho de 1999). As lâminas patológicas foram reexaminadas por dois patologistas, experientes no campo da patologia do tumor de partes moles. Foram também realizadas Imuno-histoquímica e microscopia electrónica. A classificação histológica foi baseada na tipagem histológica revista da Organização Mundial de Saúde de tumores de partes moles e estadiamento de tumores no sistema de estadiamento de câncer de pulmão na montanha .

Tumores foram classificados de 1 a 3, de acordo com a classificação da Federação Francesa de Centros de Oncologia relatada pela Coindre, baseada na diferenciação de tumores, contagem de mitose e necrose . A sobrevivência actuarial foi determinada pelo método de Kaplan-Meier, e as diferenças de sobrevivência foram comparadas pelo teste de log-rank. Idade, sexo, presença ou ausência de sintomas, tamanho do tumor (menor ou maior que 5 cm), ressecção completa, tipo celular histológico, estágio e grau histológico foram analisados como preditores de sobrevida.

3 Resultados

3.1 Características do paciente e achados pré-operatórios

A média de idade dos 18 pacientes foi de 50 anos (variação de 19-73 anos). Eles eram compostos por 11 mulheres e sete homens. As principais queixas apresentadas foram falta de ar (sete pacientes), dor torácica (seis pacientes), tosse (quatro pacientes), hemoptise (um paciente), fadiga e perda de peso (três pacientes). Oito pacientes (44%) eram fumantes pesados ou tinham um histórico de tabagismo pesado. Nove (50%) pacientes eram assintomáticos e seu tumor foi descoberto em uma radiografia de tórax de rotina.

3.2 Achados radiológicos e localização do tumor

Roentgenogramas de tórax pré-operatórios e tomografias computadorizadas (TC) foram revisados para todos os pacientes. Todos os tumores eram massas solitárias. O tumor foi localizado no pulmão direito em 12 pacientes, e no esquerdo em seis. Em 15 pacientes, o tumor apresentava-se como uma densidade bem definida. Houve um infiltrado pós-obstrução em três pacientes. A TC mostrou calcificação em um caso de histocitofibroma maligno e cavitação em um leiomiossarcoma (diâmetro 12 cm) e um rabdomiossarcoma (diâmetro 15 cm). Um derrame torácico unilateral moderado foi descoberto em quatro pacientes.

3,3 Achados broncoscópicos e diagnóstico patológico pré-operatório

Todos os pacientes foram submetidos à citologia do escarro e broncoscopia fibrosa. Esta última mostrou um tumor crescendo na luz brônquica em sete casos (39%), uma compressão brônquica em três (16%) e um quadro normal nos oito restantes (44%). A citologia do fluxo nunca ajudou a chegar a um diagnóstico. Um diagnóstico patológico pré-operatório correto foi obtido em oito casos (44%): a partir de biópsia broncoscópica em quatro, aspiração percutânea guiada por TC em dois, mediastinotomia anterior em um e toracoscopia em um. A mediastinoscopia nunca foi realizada. O diagnóstico anatomopatológico pré-operatório foi falso em cinco pacientes (28%). Nenhuma outra tentativa foi feita para obter o diagnóstico histológico pré-operatório de cinco pacientes, pois eram fumantes pesados com nódulos periféricos fortemente suspeitos de carcinoma pulmonar.

3,4 Tratamentos pré-operatórios

Quinze pacientes (83%) foram operados sem nenhum tratamento pré-operatório, pois os dados da tomografia computadorizada indicavam que o sarcoma pulmonar deles era completamente ressecável. Em dois pacientes com diagnóstico pré-operatório de sarcoma indiferenciado e rabdomiossarcoma constatado por mediastinotomia anterior (pacientes 1 e 8 da Tabela 1), a tomografia computadorizada mostrou sinais de incontinuidade, ou seja, estenose da artéria pulmonar direita e invasão da aurícula esquerda no paciente 1, e uma enorme massa invadindo toda a cavidade torácica no paciente 8 (Figs. 1 e 2). Estes dois pacientes receberam seis ciclos de quimioterapia compreendendo ifosfamida, doxorubicina, dacarbazina e mesna, que reduziram o volume do tumor em até 50%. Foram submetidos à ressecção completa do sarcoma pulmonar 6 semanas após o final da quimioterapia, com margens de ressecção sem doença no paciente 8 e apenas invasão microscópica da aurícula esquerda no paciente 1.

No paciente 2, a ressecabilidade completa era duvidosa de acordo com a tomografia computadorizada, e por isso ele foi submetido a dois ciclos do regime de quimioterapia acima, sem redução do volume tumoral. Entretanto, a pneumonectomia poderia ser realizada com margens de ressecção livres.

3,5 Estratégia operatória e resultados cirúrgicos

Todos os pacientes foram submetidos à ressecção macroscópica completa. A lobectomia foi realizada em 12 pacientes (66%). Foi estendida à parede torácica em dois deles, e ao diafragma em outros dois. Seis pacientes (33%) foram submetidos a pneumonectomia que foi estendida à parede torácica em um e à veia cava superior e aurícula esquerda parcial, sem suporte de circulação extracorpórea, em outro (paciente 1). No total, seis pacientes (33%) tiveram ressecção cirúrgica prolongada, incluindo três ressecções da parede torácica (duas costelas em dois casos e três costelas em um caso). A linfadenectomia mediastinal sistemática foi feita em todos os casos. A mortalidade operatória e pós-operatória de 30 dias foi nula. A morbidade pós-operatória de 30 dias foi de 33% e incluiu infecções pulmonares que não necessitaram de ventilação assistida (n=3), vazamentos de ar que necessitaram de drenagem torácica prolongada por mais de 6 dias (n=2) e fibrilação auricular (n=1). A média de internação hospitalar foi de 11 dias (variação de 7-24 dias).

3,6 Resultados patológicos

O diâmetro médio dos tumores foi de 8,05 cm (variação de 2,5-15 cm). Quatro tumores (22%) tinham um diâmetro inferior a 5 cm e um diâmetro inferior a 3 cm. Em sete casos, os tumores só invadiram o parênquima pulmonar, e em sete casos, o parênquima e pelo menos um grande lúmen brônquico. Nenhum dos tumores estava restrito ao lúmen brônquico. No paciente 8 (rabdomiossarcoma de 15 cm de diâmetro), no paciente 4 (histiocitoma fibroso maligno de 10 cm de diâmetro) e no paciente 13 (fibrossarcoma de 7 cm de diâmetro) cujos tumores invadiam a parede torácica, o tumor foi considerado como sarcoma primário do pulmão porque mais de 95% do volume tumoral estava localizado no pulmão. Dois pacientes (11%) tinham margens de ressecção positivas (pacientes 1 e 13) e o paciente 13 tinha pelo menos um gânglio linfático hilar positivo (envolvimento N1). Nenhum paciente tinha envolvimento de N2. No paciente 1, que recebeu quimioterapia pré-operatória para um sarcoma indiferenciado de grau 2 de ressecabilidade incerta, a aurícula esquerda foi infiltrada por algumas células malignas. No paciente 13, que teve ressecção da parede torácica para fibrossarcoma grau 3, partes das margens da parede torácica foram invadidas.

3,7 Tratamentos pós-operatórios

Patientes 1 e 13, que tiveram margens de ressecção invadidas microscopicamente, foram tratados apenas com radioterapia. Quatro pacientes tiveram quimioterapia pós-operatória por presumível mau prognóstico patológico, ou seja, grandes tumores indiferenciados de grau 3.

3.8 Seguimento e recorrência

O período de seguimento variou de 2 a 144 meses (média de 46 meses). O sarcoma recidivou em oito pacientes (44%) como recidiva local e disseminação metastática em três, como disseminação metastática apenas em três, e como recidiva local apenas em dois pacientes (ver Tabela 1). Três pacientes (16,6%) foram submetidos à ressecção cirúrgica de seus sarcomas recorrentes: nos pacientes 6 e 9, ressecamos metástases pulmonares, e no paciente 15, a cicatriz da toracotomia prévia. Os dois pacientes que receberam quimioterapia neoadjuvante para tumores previamente não previsíveis estão vivos, sem doença recorrente, 20 e 58 meses após a cirurgia, respectivamente.

3,9 Sobrevivência

Cinco pacientes (27,7%) morreram de sarcoma recorrente após um período médio de 17 meses (variação de 3-48 meses). Quatro outros pacientes (22,2%) morreram de causas não relacionadas ao tumor. Nove pacientes (50%) ainda estão vivos, seis deles livres de doença recorrente, e três com doença recorrente que foi completamente ressecada em dois casos. O terceiro paciente que tinha doença recorrente completamente ressecada morreu 144 meses após a primeira intervenção de causas não relacionadas com o tumor. O período médio de sobrevida global foi de 48 meses, e a sobrevida actuarial de 5 anos foi de 43%. Houve correlação significativa entre estágio e sobrevida: os pacientes com sarcoma estágio I tiveram melhor sobrevida do que os pacientes com estágio IIb (P≪0.05). O grau de tumor e o diâmetro não foram encontrados para afetar a sobrevida. O subtipo histológico, fator T, envolvimento linfonodal e a presença de envolvimento microscópico das margens de ressecção foram muito poucos sujeitos para permitir o cálculo das tendências estatísticas. Os resultados e achados patológicos são apresentados para os 18 pacientes da Tabela 1.

4 Discussão

Sarcômas primários do pulmão são raros e quase todas as descrições desses tumores na literatura são confusas, primeiro porque o número de pacientes ressecados é pequeno, variando de 17 na série de Nascimento e colegas de trabalho a 29 na de MacCormack e Martini relatada por Burt e Zakowski, e segundo porque a maioria das séries incluiu tumores ressecados e não tratados cirurgicamente. No total, cinco séries recentes publicadas entre 1982 e 1999 podem ser comparadas com o presente estudo que, tanto quanto sabemos, é o primeiro relato a incluir apenas pacientes tratados cirurgicamente (Tabela 2). Os sarcomas primários do pulmão incluem um amplo grupo heterogêneo de neoplasias com semelhanças morfológicas com os seus homólogos de tecido mole. Relatos anteriores sugeriram que os tipos mais comuns de sarcomas primários do pulmão eram histiocitomas fibrosos malignos, leiomiossarcomas, fibrossarcomas, hemangiopericitomas e rabdomiossarcomas. O histiocitoma fibroso maligno (MFH) apresenta uma mistura de diferenciação fibroblástica e histiocítica. Os leomiossarcomas têm origem no músculo liso das vias aéreas condutoras ou transitórias ou dos vasos sanguíneos. Os fibrossarcomas são originários de fibroblastos e são compostos por células fusiformes e colágeno. Os rabdomiossarcomas provêm das células musculares esqueléticas ectópicas ou resultam de uma diferenciação defeituosa das células mesenquimais primitivas.

4.1 Apresentação clínica e diagnóstico pré-operatório

Sarcoma pulmonar pode estar presente em todas as fases da vida como nódulo pulmonar solitário ou como um enorme tumor da cavidade torácica. Na radiografia do tórax, são conhecidos por aparecerem como uma massa bem circunscrita no pulmão que tende a expandir-se localmente em direção à parede torácica ou mediastino. No entanto, na nossa série, os resultados radiológicos não foram específicos e poderiam ter sido aplicados a qualquer tipo de cancro do pulmão. Em sete dos nossos 18 pacientes foi encontrado um tumor em crescimento na luz brônquica, em comparação com 13 dos 24 da série estudada por Regnard e colegas de trabalho. Obtivemos amostras de tecido pré-operatórias que levaram ao diagnóstico patológico correto em apenas 39% dos casos.

4.2 Quimioterapia pré-operatória e tratamento adjuvante

MacCormack e Martini mostraram que os 29 pacientes de sua série que foram submetidos à ressecção cirúrgica completa sobreviveram significativamente mais tempo que os oito que receberam radioterapia e os cinco que não tiveram tratamento . Regnard e colegas de trabalho confirmaram que o preditor mais importante de sobrevivência foi a completude da ressecção. Neste cenário, primeiramente relatamos os casos de dois pacientes com sarcomas primários de pulmão definitivamente não decectáveis, para os quais a quimioterapia pré-operatória permitiu a ressecção macroscopicamente completa em ambos os casos, e a ressecção microscopicamente completa em um caso (Fig. 1 e 2). Estes dois pacientes estavam vivos e livres de doença recorrente 20 e 58 meses após a cirurgia, respectivamente. Não encontramos nenhuma outra série, incluindo pacientes que fizeram quimioterapia pré-operatória antes da ressecção do sarcoma pulmonar primário. Apenas Wu, em um relato de caso, afirmou que a quimioterapia pré-operatória foi utilizada para um paciente com alto risco cirúrgico de hemangiopatias ressecáveis .

Os critérios que justificam a radioterapia ou quimioterapia pós-operatória, e seu impacto na sobrevida, ainda não podem ser determinados porque foram dados a diferentes proporções de pacientes na série relatada na literatura. Geralmente, como em nossa série, foram justificados por ressecção incompleta, margens invadidas, envolvimento de gânglios linfáticos e tumores de alto grau ou grandes proporções.

4.3 Conduta cirúrgica

Uma ressecção radical com margens livres patológicas é, quando possível, a melhor opção, as segmentectomias ou ressecções em cunha quando feitas para tumores periféricos pequenos parecem aumentar as taxas de recidiva. Consequentemente, quando o tumor é único, a lobectomia ou, quando necessário, a pneumonectomia, permanece o padrão ouro. Devido ao alto percentual de grandes tumores na maioria das séries, as ressecções estendidas à parede torácica, diafragma, veia cava superior ou aurícula incluíram seis dos 18 pacientes de nossa série e seis dos 19 de Bacha e colegas , que relataram o uso de circulação extracorpórea em três pacientes com margens de ressecção negativas em dois deles. Os sarcomas pulmonares primários raramente se disseminam para os linfonodos, mas Regnard e colegas de trabalho encontraram envolvimento N2 em dois dos 20 pacientes ressecados, e envolvimento N1 em três. Isto justifica uma dissecção sistemática dos linfonodos mediastinais como a realizada para qualquer câncer de pulmão, principalmente para fins de estadiamento, mas também com intenção curativa .

4.4 Resultados patológicos

Em nosso estudo, MFH foi o tipo celular histológico mais comum diagnosticado com sarcoma indiferenciado, mas em menor proporção de pacientes do que nas séries relatadas por Bacha e colegas de trabalho . No entanto, em todas as outras séries para as quais foram dados resultados patológicos, o leiomiossarcoma foi a forma mais comumente relatada de sarcoma pulmonar primário. Após ressecção cirúrgica completa para HMF, Lee et al. relataram melhor sobrevida do que após ressecção para outros sarcomas, mas nenhum outro dado parece apoiar este relato. É questionável se os três sarcomas que estavam tanto na parede torácica quanto no pulmão devem ser considerados como sarcomas primários do pulmão ou como sarcomas da parede torácica. De fato, nenhum estudo patológico pode descartar a origem precisa de tais sarcomas (histiocitoma fibroso maligno, fibrossarcoma e rabdomiossarcoma). De acordo com Regnard e associados, consideramos estas lesões, em que a invasão da parede torácica foi mínima em relação ao envolvimento pulmonar, como sarcomas primários do pulmão .

4.5 Fatores prognósticos

Como já foi dito, a ressecção macroscópica completa é a base de qualquer tratamento com objetivo curativo no campo dos sarcomas primários do pulmão, mas o impacto na sobrevida das margens invadidas microscopicamente permanece pouco claro, principalmente porque raramente é mencionado nos diferentes estudos. Assim, apenas Bacha e colegas de trabalho relataram que seis dos 20 pacientes tiveram margens de ressecção positivas. O tamanho da tumoração foi o fator prognóstico mais comumente individualizado. Um tamanho maior que 5 cm, segundo Nascimento et al. , e maior que 4 cm, segundo Jansen e colegas de trabalho, indicou um mau prognóstico. Na série tratada por MacCormack e Martini e relatada por Burt e Zakowski , houve também uma tendência de melhor sobrevida para pacientes com tumores com diâmetro de 5 cm ou menos. Como Regnard e Bacha , não encontramos que o tamanho do tumor tivesse significado prognóstico, provavelmente por causa dos poucos tumores pequenos nestas três séries. Apenas Jansen e colegas de trabalho demonstraram que os sarcomas de grau 3 tinham um prognóstico pior do que os sarcomas de grau 1. O presente estudo confirma a significância prognóstica do sistema de estadiamento do câncer de pulmão TNM internacional revisto quando aplicado a sarcomas primários de pulmão, como mostrado por Regnard e colegas de trabalho . Entretanto, este fator não foi estudado em nenhuma outra série.