TUB

9.5.1 Abordagem baseada em sintomas para o manejo dos efeitos adversos

Os medicamentos usados para tratar a TB podem causar reações adversas. O manejo rápido e agressivo das reações medicamentosas é um meio importante para aumentar a tolerância. Geralmente com efeitos adversos menores, os medicamentos não precisam ser interrompidos e o encorajamento ao paciente e o uso de medicamentos auxiliares é tudo o que é necessário. Com efeitos adversos maiores, os medicamentos frequentemente têm que ser parados e o regime modificado tem que continuar.

Tabela 9.1 – Principais efeitos adversos e provavelmente drogas responsáveis

Geralmente não é necessário monitorizar a função renal ou hepática, ou contagens de sangue, a menos que haja razões clínicas para o fazer (e.Por exemplo, um histórico de doença hepática).

Para mais informações, veja as fichas individuais de medicamentos no Apêndice 9.

9.5.2 Hipersensibilidade cutânea ou generalizada

Reações de hipersensibilidade geralmente aparecem cedo durante o tratamento, freqüentemente no primeiro mês, mas raramente durante a primeira semana. O fármaco mais susceptível de provocar estas reacções é a estreptomicina, no entanto, outros fármacos podem estar envolvidos. Considere também outras causas de erupção cutânea (por exemplo, sarna).

Reacções de hipersensibilidade aparecem sob a forma de prurido e erupções cutâneas. Sinais gerais, como febre, tonturas, vómitos e dores de cabeça, podem ocorrer.

Dermatite esfoliativa severa – mesmo letal – pode ocorrer muito ocasionalmente (síndrome de Stevens-Johnson), particularmente se a administração do fármaco continuar após aparecerem sinais de hipersensibilidade.

Em caso de prurido simples: tratamento sintomático (ex. anti-histamínicos), sem interrupção ou modificação do tratamento.

Em caso de prurido cutâneo com ou sem prurido:
1 – Parar as drogas anti-TB; dar tratamento sintomático (sem corticosteróides exceto em emergências) e aguardar o desaparecimento dos sintomas.
2 – Identificar a droga que causou a reação, a fim de reiniciar o tratamento o mais rápido possível. Usar as doses do estudo, como na tabela abaixo. Testar primeiro os fármacos menos susceptíveis de terem causado a reacção: começar com isoniazida durante 3 dias e depois adicionar rifampicina durante 3 dias, etc.
Para pacientes em regime de retratamento incluindo estreptomicina: se a isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol foram todos reintroduzidos sem recidiva da erupção cutânea, a estreptomicina deve ser descontinuada sem teste.

Quadro 9.2 – Desafio de primeira linha anti-TB drogas orais e estreptomicina (adaptado da OMS7)

Nota: se a reacção inicial ao tratamento foi grave, deve ser utilizada uma dose de ensaio mais fraca (aproximadamente 1/10 da dose indicada para o Dia 1).

9.5.3 Hepatotoxicidade

Todos os medicamentos anti-TB podem causar hepatotoxicidade. A pirazinamida é a mais hepatotóxica e a isoniazida a segunda, mas em muito menor grau. Algumas combinações, como a rifampicinpirazimanida potenciam o efeito hepatotóxico de cada droga.

Aspecto clínico assemelha-se ao da hepatite viral: anorexia, náuseas, vómitos, icterícia, etc.

Se disponível, o exame laboratorial da lesão hepática é útil no diagnóstico e acompanhamento da toxicidade hepática. Os níveis séricos de aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) estão elevados na toxicidade hepática.

AST ou ALT ou bilirrubina sérica > 3 vezes o limite superior do normal com sintomas ou > 5 vezes o limite normal na ausência de sintomas são considerados elevados. Um AST ou ALT ou bilirrubina sérica < 5 vezes o limite normal define toxicidade leve; 5 a 10 vezes o limite normal define toxicidade moderada e > 10 vezes o limite normal define toxicidade grave.

Quando tais sintomas ocorrem ou se as enzimas hepáticas estão moderada ou severamente elevadas, todas as drogas anti-TBC devem ser interrompidas enquanto se aguarda a resolução dos sinais. O tratamento com os mesmos medicamentos pode, na maioria das vezes, ser retomado sem incidentes. O objetivo é retomar o tratamento com o regime inicial ou com outro, e o mais rapidamente possível.

Quando o estado clínico do paciente não permite a interrupção do tratamento da TB, as drogas menos tóxicas, estreptomicina e etambutol, podem ser usadas enquanto se aguarda a resolução clínica da hepatite.

Se os sintomas reaparecerem, pode ser sensato reintroduzir as drogas uma a uma e parar a última droga re-introduzida, caso os sintomas se repitam ou os testes hepáticos se tornem anormais. Alguns autores recomendam começar com rifampicina (e etambutol) e reintroduzir a isoniazida 3 a 7 dias mais tarde. Se a rifampicina, o etambutol e a isoniazida tiverem sido introduzidos e as anomalias bioquímicas não se tiverem repetido, não introduza a pirazinamida, uma vez que esta é muito provavelmente o agente causador.

O regime alternativo depende da droga que causa a hepatite tóxica, este regime é semelhante ao recomendado em caso de resistência à droga em questão.

– A pirazinamida está envolvida: 2 S(HR)/7 (HR) ou 2 (HR)E/7 (HR)
– A isoniazida está envolvida: 9 RZE
– Rifampicina está envolvida: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE ou 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Pyrazinamide e rifampicina estão envolvidas: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE ou 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

No raro evento de rifampicina e isoniazida estão envolvidos o regime de tratamento é como um regime MDR.

9.5.4 Neuropatia associada à isoniazida

Neuropatia periférica refere-se a danos aos nervos localizados fora do sistema nervoso central. Isso geralmente ocorre mais comumente em mulheres grávidas e lactantes e pacientes com infecção pelo HIV, dependência de álcool, desnutrição, diabetes, doença hepática crônica e comprometimento renal. Esses pacientes devem receber tratamento preventivo com piridoxina PO (5 a 10 mg/dia em crianças; 10 mg/dia em adultos) juntamente com seus medicamentos anti-TB. Outras diretrizes recomendam 25 mg/dia, mas há algumas evidências de que essa dose pode superar a ação antibiótica da isoniazida. Se apenas 25 mg comprimidos estão disponíveis dar 3 vezes por semana ou cortados ao meio e dar diariamente.

Se a neuropatia periférica se desenvolver, administrar piridoxina PO:
– Crianças com menos de 12 anos: 20 a 40 mg/dia em 2 doses divididas
– Crianças com mais de 12 anos: 60 a 100 mg/dia em 2 doses divididas
– Adultos: 100 a 200 mg diariamente