A convulsões de clusters que não respondem a uma benzodiazepina, levetiracetam ou PB podem ser consideradas refratárias e requerem tratamento mais agressivo (Platt, 2014). Os anestésicos de curta duração são os agentes mais utilizados para o tratamento de SE resistentes, pois têm um início de ação rápido, meia-vida curta e causam reduções nas taxas metabólicas cerebrais. Estes fármacos devem ser utilizados apenas em terapia intensiva devido à necessidade de monitorização contínua da pressão arterial e, idealmente, monitorização da pressão venosa central. Propofol, cetamina e dexmedetomidina foram todos sugeridos como sendo eficazes para animais com convulsões de emergência refratárias quando usados por via intravenosa em doses padrão (Platt, 2014).
Tratamento de ação prolongada no momento de um evento de cluster
As seguintes opções devem ser vistas como terapias em casa para aqueles animais que são conhecidos por apresentarem convulsões de cluster. Os tratamentos não pretendem ser um método para evitar cuidados veterinários e aconselhamento, mas sim oferecer uma terapia “no local” que pode prevenir a ocorrência de convulsões de clusters ou, pelo menos, reduzir a quantidade de convulsões exibidas num período de 24 horas. Como tal, os proprietários podem ser aconselhados a tentar uma das opções abaixo no momento da primeira convulsão.
Clorazepato oral
Clorazepato (clorazepato dipotássico) é um pró-droga benzodiazepínico que age aumentando a atividade GABA no cérebro. Doses orais entre 0,5 e 2mg/kg a cada oito horas podem resultar em sedação e ataxia, mas tais sinais podem resolver-se três a quatro dias após o tratamento (Platt, 2014). Em essência, este medicamento é um anticonvulsivo de curto prazo que pode ser eficaz quando administrado por via oral. Anecdotally, este medicamento pode ser administrado como uma terapia pulsada adjuvante ao medicamento de manutenção que o animal está a tomar, começando na extremidade inferior da dose recomendada. O sucesso desta abordagem pode depender da tolerância do proprietário à sedação resultante e da capacidade de prever um cluster baseado no primeiro evento de convulsão (Platt, 2014). A duração do tratamento pode ser curta (um a três dias). O autor não recomenda o uso deste medicamento em cães que recebem fenobarbital ou em gatos, a menos que seja absolutamente necessário.
Letiracetam oral ou retal
A farmacocinética do levetiracetam parece favorável à administração oral durante a CS. A biodisponibilidade da administração oral é de quase 100%. O uso de um regime de dosagem oral intervalada ou pulsada de levetiracetam pode ser usado como no tratamento de convulsões em grupo em casa. Se o animal já estiver em fenobarbital, uma dose mais alta de levetiracetam é aconselhada (mais de 20mg/kg) (Packer et al., 2015). Similar ao uso do clorazepato, nesta situação, o sucesso desta abordagem pode depender da previsão da atividade de aglomerados, mas no caso desta droga, haverá sedação limitada e o metabolismo hepático não é uma preocupação. Um protocolo documentado é a administração de uma dose inicial de cerca de 60mg/kg após a ocorrência de uma convulsão ou sinais pré-ictal reconhecidos pelo proprietário, seguida de cerca de 20mg/kg a cada oito horas até que as convulsões não ocorram por 48 horas (Packer et al., 2015). Se o cão já estiver sendo prescrito para o controle de convulsões de manutenção, então uma dose menor pode ser usada, que deve ser adaptada aos efeitos sedativos da droga; aproximadamente 40% dos cães que recebem 60mg/kg por via oral serão atáxicos e/ou sedados. O uso de um protocolo de tratamento de pulso levetiracetam tem sido sugerido como uma alternativa à terapia de manutenção do levetiracetam na tentativa de reduzir a tolerância que pode ser vista com esta droga quando usada a longo prazo (Packer et al., 2015).
A via oral pode ser facilmente empregada pelos proprietários em casa. No entanto, a fase pós-parto em pacientes epilépticos pode prejudicar a capacidade de deglutição, impedindo o uso desta via por causa do risco de aspiração, atrasando assim o início do tratamento. Por esta razão, a administração retal deste medicamento tem sido investigada e provado ser bem sucedida para a cesariana em cães quando usado a 40mg/kg (Cagnotti et al., 2018; Cagnotti et al., 2019). Na maioria dos casos, as concentrações plasmáticas alvo são alcançadas após absorção rápida dentro de 30 minutos após a administração da droga (Peters et al., 2014).