Outras formas mais graves de acne como a acne conglobata e a acne fulminante estão associadas a síndromes músculo-esqueléticas; contudo, a acne vulgar não tem qualquer relação com os sintomas músculo-esqueléticos . O envolvimento da articulação sacroilíaca tem sido relatado em 21% dos pacientes com acne fulminante acompanhada de artrite . O ISO é comumente usado no tratamento da acne vulgar grave. Os efeitos adversos músculo-esqueléticos do ISO sistémico são comuns e os sintomas reumáticos mais frequentes são dor músculo-esquelética e artralgia que ocorrem em aproximadamente 20% dos doentes que utilizam o ISO . Sacroiliíte, entesopatia, polineuropatia, rabdomiólise, hiperostose e calcificação ligamentar também podem ser observadas, embora raramente, devido ao tratamento com ISO. A sacroiliíte é um achado característico da espondilite anquilosante e pode ser observada em outras doenças reumatóides ou não reumatóides, tais como artrite psoriática, febre mediterrânea familiar, doença de Behçet e hiperparatiroidismo. Nosso paciente não tinha histórico de doença reumatológica ou metabólica.
Existem vários estudos sobre a prevalência de sacroiliíte induzida por ISO. Selçuk et al. avaliaram 73 pacientes com acne vulgar que estavam recebendo ISO para avaliar a prevalência de sacroiliíte neste grupo de pacientes e constataram que a prevalência de dor lombar inflamatória associada à ISO foi de 21,9% e a de sacroiliíte foi de 8,2% . No entanto, os autores não avaliaram o HLA-B27. Outro estudo incluiu 42 pacientes que utilizaram ISO e 32 pacientes que utilizaram tetraciclina para o tratamento da acne vulgar. Houve sacroiliíte unilateral em apenas um paciente do grupo ISO (2,38%). Não foi observada positividade HLA-B27 em nenhum paciente desse estudo .
Sacroiliíte geralmente se desenvolve dias ou semanas após o início da terapia com ISO. A dor sacroilíaca pode progredir com elevação de fase aguda leve ou moderada e achados de edema de medula óssea na articulação sacroilíaca na RM. É tipicamente auto-limitada e resolve-se em meses após a cessação do fármaco. Glucocorticosteróides e anti-inflamatórios não-esteróides (AINEs) são eficazes na melhoria dos sintomas. O mecanismo envolvido nas sacroiliítes induzidas pela ISO ainda não foi claramente explicado. Considera-se que a característica detergente do ISO altera a estrutura da membrana lipossomal e induz reacções de hipersensibilidade nas células sinoviais, que depois se tornam sensíveis à degeneração com traumas menores ou ligeiros. Esta visão é apoiada por casos de artrite e sacroiliíte que se desenvolvem durante a terapia ISO com um aumento do exercício. As metaloproteinases de matriz (MMP), ativadas por citocinas inflamatórias, são conhecidas por serem a razão da destruição da matriz extracelular na artrite reumatóide. Retinol e ácido retinóico podem estimular a atividade da MMP-2. Por ser um derivado do ácido retinóico, o ISO ativa a atividade do MMP-2 e causa danos na membrana das articulações. Em estudos anteriores sobre sacroiliíte realizados com pacientes que receberam ISO para acne vulgaris, os pesquisadores não foram capazes de relacionar conclusivamente a condição com ISO ou acne .
SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose, osteitis) síndrome é uma condição inflamatória rara com distúrbios cutâneos pustulares e inflamação osteoarticular. O esqueleto axial (coluna vertebral, articulação sacroilíaca) e ossos periféricos também podem estar envolvidos na síndrome SAPHO.
SAPHO e sacroiliíte relacionada à acne geralmente não respondem aos AINEs ou analgésicos simples. Portanto, esteróides sistêmicos ou terapia combinada a longo prazo são necessários para um tratamento bem sucedido. Embora a síndrome SAPHO seja classificada entre as espondiloartropatias seronegativas, a sacroiliíte é geralmente unilateral e acompanha a hiperostose, e a sua associação com HLA-B27 é desconhecida . É possível que o uso de retinóides sintéticos possa causar proliferação e diferenciação de células-tronco mesenquimais para formar osteoblastos nas enteses, levando à ossificação, e a terapia retinóide prolongada está associada à hiperostose idiopática difusa do esqueleto. Nosso paciente não apresentou hiperostose de acordo com as radiografias de coluna.
Koçak et al. relataram 11 pacientes (três homens e oito mulheres) que tiveram sacroiliíte induzida por ISO. Eles avaliaram esses pacientes com base nos achados da RM. Sacroiliíte foi iniciada dentro de dois meses após o tratamento em seis destes pacientes. A RM revelou sacroiliíte leve em cinco pacientes, moderada em três e grave em dois. Todos os 11 pacientes apresentavam sacroiliíte bilateral. As queixas do nosso paciente tinham começado no quarto mês de uso da ISO. Nosso paciente também tinha sacroiliíte crônica bilateral, que era mais proeminente na articulação sacroilíaca direita.
Sacroiliíte durante o tratamento ISO normalmente melhora uma vez que o tratamento é interrompido, e não tem recidiva . Contudo, no caso actual, a cessação da ISO não aliviou os sintomas.
A relação entre a positividade HLA-B27 e as sacroiliítes induzidas pela ISO não foi totalmente compreendida. Ekşioğlu et al., que apresentaram um caso de polineuropatia e sacroiliíte associada à isotretinoína, mencionaram que indivíduos HLA-B27-positivos poderiam desenvolver sacroiliíte. Contudo, na literatura, a maioria dos casos de sacroiliíte induzida por ISO eram geralmente HLA-27 negativos . Da mesma forma, no nosso paciente, as sacroiliítes crónicas foram acompanhadas pela negatividade do HLA-B27. Assim, é possível considerar que não há associação clara entre a positividade do HLA-B27 e as sacroiliítes devido à ISO.
Karadağ et al. avaliaram quatro pacientes (todos do sexo masculino) com sacroiliítes induzidas pela ISO e detectaram sacroiliítes bilaterais em três e sacroiliítes do lado esquerdo em um paciente na RM. O HLA-B27 foi negativo para todos os pacientes. Uma vez diagnosticada a sacroiliíte, os autores interromperam imediatamente o tratamento com ISO e iniciaram todos os pacientes com sulfassalazina e indometacina para tratamento. As queixas de dois pacientes foram melhoradas por este tratamento no prazo de um mês. Entretanto, nos dois casos restantes, a sacroiliíte não se resolveu após seis meses de tratamento com sulfassalazina; assim, a medicação foi trocada para adalimumabe em um paciente e metotrexato no outro. Os achados da RM sacroilíaca foram normais para ambos os pacientes no nono mês de terapia médica modificada. Os autores afirmaram que a gravidade das sacroiliítes induzidas por ISO variava de um paciente para outro. Yilmaz Tasdelen et al. relataram um paciente masculino de 23 anos de idade com artrite bilateral do punho e metacarpofalângica quando ele estava em tratamento com isotretinoína para lesões de acne cística. Administraram indometacina e os sintomas foram completamente resolvidos. Após 2 semanas parando o tratamento com indometacina, ele apresentou dor inflamatória nas costas. A RM sacroilíaca mostrou uma sacroiliíte inflamatória activa do lado esquerdo. O paciente foi tratado com 10 mg de prednisolona e 2 g/dia de sulfassalazina com sucesso. No seguimento de 6 meses, a RM de controlo revelou que não havia evidência de sacroiliíte. Não prescrevemos sulfasalazina à nossa paciente porque ela tinha uma boa resposta à acemetacina. Não foi necessário realizar uma RM de seguimento, pois a paciente estava livre de sintomas no sexto mês de tratamento e recusou-se a fazer outra RM.
Coskun et al. apresentaram dois pacientes com sacroiliíte ativa bilateral induzida por ISO e hidradenite supurativa induzida por ISO. Apesar do uso de três AINEs diferentes na dose máxima, os sintomas dos pacientes não foram aliviados. Portanto, o tratamento biológico (infliximab, adalimumab) foi iniciado. Em nosso paciente, o tratamento ISO causou sacroiliíte crônica bilateral, mas não hidradenite supurativa. Nosso paciente respondeu bem ao tratamento AINE (acemetacin 120 mg/dia) no prazo de um mês; portanto, não consideramos nenhuma droga biológica para a continuação do tratamento .
Em pacientes com dor lombar, o uso do ISO deve ser questionado quando se considera um diagnóstico diferencial de sacroiliíte; caso contrário, as sacroiliítes podem ser negligenciadas. Como a queixa de dor lombar de nosso paciente começou quatro meses após o uso da ISO e não foi resolvida com a interrupção do medicamento, é difícil afirmar que a sacroiliíte se desenvolveu definitivamente devido ao tratamento com ISO. Entretanto, quisemos relatar este caso devido a uma possível associação entre ISO e sacroiliíte.
Em conclusão, embora a sacroiliíte seja um efeito adverso raro da ISO, pacientes com dor esquelética axial devem ser questionados sobre a história de uso da ISO, e os clínicos devem considerar a possibilidade de uma relação entre ISO e sacroiliíte. Portanto, após a interrupção da medicação, os pacientes suspeitos de sacroiliíte devem ser chamados para visitas policlínicas regulares e acompanhados com outros métodos de imagem, como a RM, se necessário.