Abstract
O objetivo deste trabalho é relatar um caso de uma mulher jovem com falência crônica vestibular unilateral com reflexo vestibuloocular mal compensado durante a rotação rápida da cabeça. Além disso, ela desenvolveu sintomas de enxaqueca durante o tratamento com sensações de tonturas crônicas associadas e visão embaçada. Seu relato de visão embaçada só melhorou após ter completado um programa de reabilitação utilizando rotações rápidas da cabeça por impulso em direção ao lado afetado durante 5 dias consecutivos. Discutimos porque escolhemos esta forma de tratamento e como este método pode ser útil para diferentes pacientes.
1. Introdução
O reflexo vestibuloocular (VOR) nos permite manter os olhos fixos em um objeto durante o movimento da cabeça. Um déficit de VOR gera um deslizamento da retina que pode ser percebido pelo paciente como um salto ou movimento do objeto observado durante o movimento da cabeça. Este mesmo deslizamento da retina também pode servir, por meio de mecanismos adaptativos, para estimular a neuroplasticidade cerebelar. A plasticidade VOR é portanto modulada por microcircuitos vestibulocerebelares-corticais que são ativados por exercícios específicos .
Das lesões vestibulares unilaterais seguidas, o processo de compensação vestibular permite que as respostas angulares VOR a baixas acelerações da cabeça voltem ao normal. Entretanto, uma marcada assimetria pode persistir em resposta à rotação de alta velocidade da cabeça .
O teste de impulso da cabeça (HIT) foi descrito pela primeira vez por Halmagyi e Curthoys em 1988 . O HIT é um método clínico valioso para detectar uma hipofunção vestibular unilateral e para identificar os canais afetados. Em 2009, Weber et al. apresentaram uma versão vídeo-assistida do HIT (vHIT) que permitiu um registro gráfico do déficit de VOR em cada um dos seis canais semicirculares e um meio para medir sua recuperação . Este sistema também permitiu a detecção de sacadas evidentes, que são um sinal de hipofunção vestibular quando aparecem após a rotação da cabeça, e sacadas ocultas, que aparecem durante a rotação da cabeça e não podem ser detectadas pelo olho humano em um exame clínico, mas só podem ser identificadas com este equipamento. Recentemente, Schubert e Migliaccio descobriram que o reflexo angular vestibuloocular (aVOR) é estável em repetidas sessões de teste quando examinado usando impulsos da cabeça plana do canal, usando a técnica da bobina de busca escleral.
Desde o início dos anos 90, a adaptação do VOR tem sido tentada pela repetição dos movimentos da cabeça em um plano de um lado para o outro, enquanto o paciente fixa seus olhos em uma letra ou um ponto a uma determinada distância. Este exercício, conhecido como paradigma 1, é repetido durante um ou dois minutos, de três a cinco vezes por dia. Além disso, os exercícios de visualização 1 são frequentemente realizados com movimentos verticais da cabeça .
Inicialmente, nossa paciente do sexo feminino sofreu de hipofunção vestibular crônica, com alterações mínimas e flutuantes na acuidade visual dinâmica e sua percepção de deficiência mesmo após ter participado de vários meses de reabilitação vestibular. Ela não teve uma melhora até que mudamos seu tratamento, acrescentando um exercício VOR único que lhe pediu para fazer impulsos ipsilesionais, de alta freqüência e baixa amplitude da cabeça. A rotação da cabeça só foi feita em direção ao ouvido afetado, enquanto a paciente utilizou o equipamento vHIT simultaneamente. Aqui relatamos as alterações observadas nos resultados do vHIT, o teste clínico de acuidade visual dinâmica (DVA) e a percepção de deficiência após treinamento unilateral com o equipamento vHIT.
2. Relato de Caso
Uma jovem do sexo feminino, 30 anos de idade, apresentou em nossa clínica uma hipofunção vestibular unilateral do lado direito (UVH) devido à neurite vestibular (VN) . No momento do diagnóstico, ela relatou vertigem rotatória súbita e grave com sintomas autonômicos associados durante as 48 horas anteriores. A audiometria tonal pura (ATP) em ambos os ouvidos era de 5 dBNA; não apresentava zumbido. A paciente negou qualquer história prévia de problemas relacionados, embora sua mãe estivesse com dor de cabeça de enxaqueca. A paciente foi internada três dias, onde recebeu esteróides intravenosos e antieméticos. A ressonância magnética (RM) do ouvido interno e cerebelar eram normais. Iniciou tratamento de reabilitação vestibular, com um regime de exercícios progressivos. Inicialmente, realizou exercícios de estabilidade e equilíbrio do olhar 3-5 vezes ao dia em sua casa, para um tempo total de estímulo de 20-40 minutos diários. Os exercícios de estabilidade do olhar incluíram os paradigmas 1 e 2 para distâncias próximas e distantes do alvo. Os exercícios de equilíbrio foram fornecidos para melhorar o uso das informações vestibulares para manter o equilíbrio. Progredimos nestes exercícios reduzindo a base de apoio, alterando a visão e a entrada proprioceptiva (olhos abertos ou fechados; em pé sobre uma superfície firme ou macia). Os exercícios de marcha incluíram a marcha em tandem, com os olhos fechados, com movimento cefálico nos planos sagital e horizontal. Os exercícios de habituação foram indicados com base no resultado dos 16 movimentos do Quociente de Sensibilidade ao Movimento . Os movimentos de habituação incluíram 4 repetições, 4 vezes ao dia, até que os exercícios não geraram sintomas durante 48 horas, momento em que o paciente os suspendeu. A videonistagmografia (VNG) mostrou fraqueza unilateral do ouvido direito em 78%. No momento da alta, o seu Dizziness Handicap Inventory (DHI) era de 66. A paciente continuou com este tratamento de reabilitação durante 9 meses, após os quais o DHI final melhorou para 36. Embora ela tenha dito que fez todos os exercícios prescritos, ela relatou visão embaçada e uma sensação de tontura permanente. Ela decidiu interromper o tratamento, mas retornou à clínica após três meses com os mesmos sintomas. Além disso, ela agora relatou um novo início de dores de cabeça periódicas que não preenchiam os critérios da enxaqueca ou enxaqueca vestibular. Um exame VNG repetido mostrou nistagmo espontâneo à esquerda, com uma velocidade de fase lenta (VPS) de 7°/seg. Naquele momento o DHI era de 54; o Quociente de Sensibilidade de Movimento (QMS) era de 11,81 pontos; a Avaliação da Marcha Funcional (FGA) era normal; e o Teste Clínico de Interação Sensorial e Equilíbrio modificado (mCTSIB) era de 120/120. Ela reiniciou a reabilitação vestibular e após 10 sessões seu DHI não estava melhor (64 pontos). Estudos laboratoriais mostraram níveis normais para FAN (Fator Antinuclear), ácido fólico, Anti-DNA, ionograma, magnésio, cálcio, proteinograma, VDRL, e vitamina B12. Entretanto, ela relatou que suas dores de cabeça haviam se tornado pré-menstruais e agora preenchiam os critérios para um diagnóstico de enxaqueca. Ela foi iniciada com 12,5 mg de amitriptilina oral diariamente e prescreveu medidas dietéticas. Posteriormente, esta paciente relatou menos visão embaçada e tonturas e nenhuma dor de cabeça durante dois meses. Uma nova RM e uma ressonância magnética angiocerebral estavam normais. No entanto, o paciente voltou dois meses depois queixando-se de tonturas persistentes, visão turva e nenhum benefício da amitriptilina, apesar de a dosagem ter sido elevada para 50 mg diários. Modificamos seu tratamento para iniciar novamente a reabilitação vestibular (seu DHI inicial era de 40) e ela foi iniciada com 25 mg de topiramato oral diariamente. A paciente não tolerou esta medicação e descontinuou o seu uso. Em seguida, foi-lhe prescrito 10 mg de flunarizina diariamente com boa tolerância. A VNG repetida mostrou nistagmo espontâneo esquerdo com VPS de 3°/seg. Seu DHI agora era de 34, mas sua acuidade visual dinâmica clínica era anormal mostrando uma diferença de 6 linhas em relação à acuidade visual estática. Durante os 4 meses seguintes, a paciente não compareceu à clínica, após os quais entrou e foi tratada com 25 mg de venlafaxina oral diariamente (fornecida por outra clínica). Neste momento, testamos com o vHIT (ICS impulse 1085 Otometrics®), que mostrou um ganho de 0,57 no canal horizontal direito com sacadas evidentes e encobertas (Figura 1). Os outros canais semicirculares apresentaram ganhos normais. A eletrococleografia foi normal, a resposta auditiva de tronco encefálico foi normal, a nova ressonância magnética foi normal e a ATP foi normal. A 4ª VNG mostrou nistagmo horizontal espontâneo à direita, com VPS de -3°/seg (foi interpretada como nistagmo de recuperação), e avaliação ortopédica normal. Embora ela tenha dito que ainda sofria de visão embaçada e tonturas, ela relatou menos dores de cabeça. Prescrevemos 24 mg diários de betahistine (8 mg a cada 8 horas) para melhorar a compensação. Enquanto a paciente experimentou uma melhora, ela relatou que a tontura persistiu ao longo do dia. Ela começou a trabalhar novamente, mas teve que parar 1 mês depois devido à visão embaçada, dores de cabeça e tonturas. Mais uma vez, ela começou a reabilitação vestibular mais terapia psicológica. Esta combinação de terapias resultou em alguma melhora, embora seus sintomas tenham persistido durante a movimentação da cabeça, especialmente no escuro. A sua constante visão desfocada dificultava-lhe a leitura. Seu 5º VNG mostrou que um nistagmo espontâneo à esquerda era de 1,8°/seg, enquanto o vHIT era o mesmo de antes. Com base nos sintomas persistentes e na falta de melhoria com a reabilitação vestibular tradicional, optamos por tratá-la usando impulsos passivos e preditivos, de guinada da cabeça apenas para o lado afectado. Isto foi feito durante cinco dias consecutivos. O vídeo HIT foi utilizado para garantir que a velocidade do impulso fosse correta para estimular seu canal horizontal direito no campo de movimentos rápidos. Quando a paciente fez os exercícios de impulso da cabeça, ela sentou-se em frente a um círculo preto sólido de 10 mm de diâmetro sobre um fundo branco colocado a um metro. Este círculo foi posicionado no mesmo nível ou altura que o seu eixo occipitonasal. A estimulação do canal semicircular afetado foi feita com 10 séries de 15 impulsos de cabeça passiva (feitos pelo terapeuta) com 30 segundos de descanso entre cada série. A posição inicial da cabeça foi tal que o olhar da paciente foi centrado no ponto à sua frente com ±2° entre os planos horizontal e vertical. Os impulsos da cabeça eram pequenos e rápidos, com uma amplitude de pico de 15 graus, uma velocidade de pico de 150°/seg e uma aceleração de pico de 3000°/seg; o retorno à posição inicial foi lento. O equipamento de vídeo HIT foi utilizado para monitorar a velocidade e amplitude dos movimentos, que foram corrigidos quando necessário.
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Após este tratamento, o paciente relatou resolução de visão embaçada e tontura, sem enxaquecas ou vertigens pré-menstruais. Seu vHIT final mostrou um ganho de 0,71 para o canal semicircular horizontal direito com sacramentos cobertos (Figura 2). O ganho de VOR permaneceu normal nos canais verticais. O DHI final dela foi de 12. O teste clínico da acuidade visual dinâmica horizontal estava agora dentro de 2 linhas de sua acuidade visual estática (normal). Após 6 e 12 meses, ela retornou para acompanhamento para relatar que não apresentava mais sintomas vestibulares. Suas enxaquecas pré-menstruais persistiram e ela continuou a ter um nistagmo espontâneo batendo para a esquerda a 1,8°/seg SPV, no escuro (Tabela 1).
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| +++: grave; ++: moderado; +: leve; DVA: acuidade visual dinâmica; VNG: videonistagmografia; DHI: Dizziness Handicap Inventory. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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3. Discussão
Existem hoje evidências moderadas a fortes de que a reabilitação vestibular é um tratamento seguro e eficaz para pacientes com desordens vestibulares periféricas unilaterais . Entretanto, as evidências sobre freqüência, intensidade e tempo, bem como detalhes sobre a reabilitação vestibular (por exemplo, em exercícios de compensação) ainda são limitadas, devido em parte à heterogeneidade dos trabalhos de pesquisa . Os objectivos da reabilitação vestibular incluem a redução das tonturas e do risco de quedas, o aumento da confiança no equilíbrio e uma melhor função VOR . Em 2012, Herdman et al. fizeram um estudo sobre as possíveis variáveis que poderiam afetar os resultados da reabilitação vestibular e constataram que pacientes com maior perda da função vestibular tinham menor probabilidade de retornar ao AVE normal após um curso de exercícios vestibulares, embora ainda apresentassem melhora significativa. Em nossa própria prática clínica, observamos que alguns pacientes não atingem o AVD normal apesar de realizarem diariamente os exercícios do 1 paradigma. Nossa observação nos leva a pensar que pacientes com hipofunção vestibular unilateral que fazem esses exercícios em casa podem não estar movendo a cabeça com a velocidade ou amplitude adequadas para evitar a sensação de tontura e visão embaçada causada pelo escorregamento da retina. Suspeitamos, portanto, que a falta de melhora em nosso paciente durante a reabilitação vestibular tradicional foi devido a erros de execução. A assimetria na função vestibular pode causar oscilopsia, que é uma sensação de visão embaçada durante a rotação da cabeça. Em pacientes com UVH, isto pode ocorrer durante as rotações da cabeça ipsilesional . Em um estudo, feito em macacos submetidos a uma labirinthectomia unilateral, os autores explicam que “na atividade cotidiana o animal move sua cabeça em ambas as direções e nunca repetidamente em uma direção, pode haver um conflito no sinal de erro induzido pelo movimento nas direções contralesional e ipsilesional”. Este sinal de erro pode resultar porque o ganho é normal para rotações na direção contralesional. Portanto, um aumento no ganho causaria um sinal de erro oposto ao sinal de erro resultante do baixo ganho na direção ipsilesional. A rotação do animal exclusivamente em uma direção supera esta limitação porque o animal recebe apenas um sinal de erro para aumentar o ganho”. O achado fundamental deste estudo foi que a assimetria no ganho do VOR após labirinthectomia unilateral não melhorou até que os macacos receberam treinamento de adaptação ipsilesional. Os exercícios realizados por nosso paciente foram diferentes dos realizados pelos macacos, pois nosso paciente fez apenas rotação ipsilesional da cabeça e não rotação ipsilesional do corpo inteiro.
Comparamos nossos resultados com os de outros estudos realizados em humanos. Schubert et al. estudaram o treinamento unilateral de VOR usando um estímulo visual incremental e mediram o ganho de VOR com o sistema de bobina de busca escleral. Ao contrário do nosso estudo, os impulsos ativos da cabeça só foram utilizados em dez séries de 15 estímulos para cada lado, e o laser só foi ativado quando a cabeça foi movida para o lado onde a adaptação era desejada. O laser foi gradualmente ajustado por incrementos de dez por cento da velocidade de movimento da cabeça, até chegar a 100 por cento na última série. O intervalo de movimento (15°), a velocidade (150 m/s) e a aceleração (3000° m/s2) foram os mesmos que os utilizados para o nosso paciente. Os autores constataram que a adaptação aos estímulos unilaterais era possível em indivíduos saudáveis. As medidas foram tomadas tanto para a rotação ativa quanto passiva da cabeça, mesmo que os sujeitos tenham sido treinados utilizando apenas a rotação ativa da cabeça. O ganho no VOR para o lado adaptativo após o treinamento aumentou em 22% com movimentos ativos da cabeça e 11% com movimentos passivos da cabeça. Em estudo piloto recente realizado pelos mesmos autores em dez sujeitos (seis controles e quatro pacientes com hipofunção vestibular unilateral e bilateral), os ganhos de VOR ativos e passivos foram medidos durante a estimulação de alta aceleração, antes e após o treinamento para adaptação unilateral de VOR, utilizando um capacete com laser e um giroscópio. Equipamentos VHIT como o utilizado com nosso paciente foram utilizados para medir os ganhos no VOR e verificou-se que estes melhoraram com os impulsos ativos e passivos da cabeça em pacientes com hipofunção unilateral e bilateral, porém, dado o pequeno número de pacientes, estes resultados não foram estatisticamente significativos. A variante de exercício que tivemos nosso paciente fez foi diferente daquelas utilizadas nestes estudos, na medida em que usamos um ponto fixo como no 1 paradigma descrito por Herdman. Além disso, não utilizamos um estímulo incremental, nem usamos um capacete com um laser acoplado. Em nosso estudo, os impulsos da cabeça foram realizados pelo paciente com hipofunção vestibular crônica.
Fora-nos útil conhecer o ganho de VOR e a presença de sacadas, como previsto pelo software vHIT, durante nosso treinamento. Acreditamos que conhecer essas informações foi útil e ainda acreditamos que o vHIT pode ser útil para auxiliar outros clínicos no treinamento do VOR .
Uma limitação do nosso estudo é a diferença na velocidade da cabeça passiva utilizada para medir o ganho de VOR entre as pré e pós-medidas. A velocidade mais baixa da cabeça para a pós-medida não seria esperada para inibir os aferentes contralesional. No entanto, as sacadas encobertas e evidentes ainda mudaram como evidência pela sua latência mais consistente. Outra fraqueza do nosso estudo é a nossa falta de um sujeito de controle, o que limita a capacidade de fazer conclusões fortes. No entanto, sentimos que nossos resultados sugerem que, após 5 sessões diárias consecutivas, o ganho de VOR aumentou, as sacadas encobertas foram reprogramadas e a assimetria de vHIT foi reduzida. Além disso, a instabilidade do olhar medida pelo DVA e sua percepção de handicap melhoraram.
Sabe-se que o vHIT e o teste calórico do VNG apresentam respostas diferentes do VOR, presumivelmente devido à estimulação do VOR em frequências diferentes. Redondo-Martínez et al. não encontraram correlação entre o VHIT, o teste calórico e o teste DHI em pacientes com neurite vestibular, nenhum dos quais indicativo do estado clínico subjetivo do paciente em um dado momento. De acordo com a literatura científica recente, nossa paciente apresentou melhora do DHI e do DVA sem alterações significativas em seu vHIT. Um estudo demonstrou que a persistência de tontura após o VN não está significativamente associada ao comprometimento vestibular sustentado, conforme avaliado pelo teste quantitativo de impulso da cabeça da bobina de busca (qHIT); mais especificamente, o déficit vestibular grave no grupo de pacientes crônicos não implicou em um escore elevado na versão reduzida da Escala de Sintomas de Vertigem (SVAV), avaliando tontura, vertigem e desequilíbrio durante os últimos 12 meses. Achados semelhantes foram relatados em um estudo em pacientes que sofriam de neurite vestibular; o VOR de alta velocidade não foi diferente entre pacientes que sentiram que tinham se recuperado e pacientes que sentiram que não tinham e sugere que os sintomas crônicos de tontura após VN não estão associados ao VOR de alta velocidade dos canais ipsilesional horizontal e semicircular anterior ou posterior, únicos ou combinados.
Para melhor compreender os possíveis benefícios destes exercícios, outros estudos devem ser feitos em pacientes com hipofunção vestibular unilateral e bilateral para comparar os exercícios de 1 paradigma com os nossos novos exercícios ipsi-rotacionais. Uma revisão recente concluiu que seriam necessárias investigações para determinar a evolução do ganho do VOR com a progressão da doença vestibular. Recomendamos também uma avaliação adicional do uso de movimentos ativos ou passivos da cabeça e a relação entre esses exercícios e diferentes variações dos mesmos, assim como a avaliação da possibilidade de realizar esse exercício em casa dos pacientes sem equipamentos caros.
4. Conclusão
Impulsos unilaterais da cabeça aplicados ao lado afetado parecem ser um método útil para estimular a recuperação da estabilização do olhar em nosso sujeito com hipofunção vestibular unilateral e AVAD anormal. Estudos maiores são necessários para avaliar a eficácia deste exercício.
Interesses Concorrentes
Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Dr. Michael Schubert por sua assistência na edição.