Contexto
Vitamina B12 é o descritor genérico para aqueles compostos corrinoides que exibem qualitativamente a atividade biológica da cianocobalamina. As principais cobalaminas com ação fisiológica são hidroxicobalamina, metilcobalamina e desoxiadenosilcobalamina. A vitamina B12 é necessária para a síntese de ácidos gordos na mielina e, em conjunto com o folato, para a síntese de ADN. A ingestão adequada de vitamina B12 é essencial para o funcionamento normal do sangue e para a função neurológica. Ela pode ser armazenada no fígado por muitos anos.
Vitamina B12 pode ser convertida em qualquer uma das duas coenzimas de cobalamina que são ativas em humanos; metilcobalamina e 5-deoxiadenosilcobalamina. A vitamina B12 é um cofactor para as enzimas metionina sintetase e L-metilmalonil-CoA mutase e está envolvida na conversão da homocisteína em metionina e da L-metilmalonil-coenzima A (CoA) em succinil-CoA. Na deficiência de vitamina B12, o folato pode se acumular no soro como resultado da diminuição da metiltransferase dependente da vitamina B12.
Apesar de existirem algumas fontes vegetais de vitamina B12, tais como certas algas e plantas expostas à ação bacteriana ou contaminadas pelo solo ou por insetos, os humanos obtêm quase toda a sua vitamina B12 de alimentos de origem animal. Cerca de 25% da vitamina B12 vem de carnes vermelhas (Baghurst et al 2000). Para adultos e crianças, cerca de 30% e 50%, respectivamente, é de leite e produtos lácteos (Cobiac et al 1999).
Absorção de vitamina B12 é agora conhecida por ser mais complexa do que se pensava. Nos alimentos, metil-, deoxiadenosil-, ou hidroxocobalamina estão ligados a enzimas na carne e outros alimentos de origem animal. A cobalamina é liberada pela ação de ácido e pepsina que digerem a proteína de ligação no estômago (normal). A cobalamina liberada forma um complexo estável com ligante R, uma glicoproteína secretada na saliva ou pelo estômago. Entretanto, o fator intrínseco (FI), uma glicoproteína de 50 kDa que liga a cobalamina, é secretada após uma refeição pelas células parietais do estômago. Entretanto, a ligação da cobalamina ao FI não ocorre no estômago, como se pensava, porque sua afinidade é muito baixa em pH ácido.
Os ligantes R são parcialmente degradados no duodeno por proteases pancreáticas. A cobalamina liga-se então IF com alta afinidade no ambiente mais alcalino. Ao contrário das ligantes R, IF não é digerido pelas enzimas pancreáticas. A vitamina B12 do ducto biliar também pode se combinar com o IF, formando um ciclo enterohepático. O complexo de vitamina B12-IF passa então inalterado pelo intestino delgado e é absorvido no íleo terminal por endocitose após a fixação a um receptor de membrana específico de 460 kDa IF. O receptor só liga a vitamina B12 que está ligada ao IF e não liga análogos de vitamina B12.
A absorção da vitamina B12 aumenta com o aumento da ingestão (Adams et al 1971, Chanarin 1979). É absorvida a taxas variáveis de diferentes alimentos, variando de 11% do fígado, 24-40% dos ovos e trutas, a mais de 60% do carneiro e da galinha (Doscherholmen et al 1975, 1978, 1981, Heyssel et al 1966). A baixa taxa de absorção do fígado provavelmente está relacionada com o teor muito elevado de B12 no fígado. Não foram relatados estudos sobre carne vermelha, carne de porco, alimentos lácteos ou peixe que não seja truta, portanto um ajuste conservador da biodisponibilidade de 50% para adultos saudáveis com função gástrica normal foi assumido no desenvolvimento das necessidades de ingestão. Se as pessoas consumissem grandes quantidades de alimentos naturalmente ricos em vitamina B12, a taxa de absorção seria menor.
Vitamina B12 adicionada aos alimentos (por exemplo, bebidas, análogos de carne ou leite de soja) na forma cristalina tem uma taxa de absorção semelhante se adicionada em baixas quantidades (<5 µg por dose), mas muito baixa absorção (1% ou menos) se adicionada a 500 µg por dose ou acima (Berlin et al 1968, Heyssel et al 1996). A excreção de vitamina B12 é geralmente através das fezes e é proporcional às reservas corporais (Adams 1970, Heinrich 1964, Mollin & Ross 1952). Outras perdas ocorrem através da pele e por reacções metabólicas.
Requisitos para a vitamina B12 podem ser afectados pela idade, embora nem todos os estudos confirmem isto. (van Asselt et al 1996). O efeito da idade pode agir através da influência de níveis crescentes de gastrite atrófica (Krasinski et al1986) ou redução da acidez gástrica (Scarlett et al 1992). Taxas de gastrite atrófica em idosos variando entre 10-30% foram relatadas na Austrália (Andrews et al 1967), EUA (Hurwitz et al 1997, Krasinski et al 1986) e Escandinávia (Johnsen et al 1991).
A utilização de vitamina B12 pode ocorrer naqueles com defeitos genéticos incluindo deleções ou defeitos na MMA-CoA mutase, transcobalamina II ou enzimas na via de adenosilação da cobalamina.
A deficiência de vitamina B12 pode produzir sintomas hematológicos, neurológicos ou intestinais. Os efeitos hematológicos são indistinguíveis da deficiência de folato. Incluem uma série de efeitos geralmente associados à anemia, como palidez da pele, redução da energia e tolerância ao exercício, fadiga, falta de ar e palpitações. O problema subjacente é a interferência na síntese de DNA, levando à produção de eritrócitos anormalmente grandes.
Complicações neurológicas estão presentes em cerca de 75-90% das pessoas com deficiência de folato. Estas complicações parecem estar inversamente relacionadas com a ocorrência dos sintomas hematológicos (Healton et al 1991, Savage et al 1994). Elas incluem distúrbios sensoriais nas extremidades, distúrbios motores e alterações cognitivas, desde perda de memória até demência, com ou sem mudança de humor. Também pode haver distúrbios visuais, impotência e comprometimento do controle intestinal e da bexiga. Um estudo de Louwman et al (2000) indicou que a deficiência de cobalamina na ausência de sinais hematológicos também pode afetar a função cognitiva na adolescência.
Os indicadores disponíveis para estimar as necessidades de vitamina B12 incluem resposta hematológica, bem como medidas de soro ou plasma de vitamina B12, MMA, homocisteína, ácido formiminoglutâmico, propionato e metilcitrato e holo-transcobalamina II.
As respostas hematológicas que foram avaliadas incluem aumentos na hemoglobina, hematócrito e contagem de eritrócitos ou diminuições no MCV ou um aumento óptimo no número de reticulócitos. Destes, o MCV tem uso limitado devido aos 120 dias necessários para ver a mudança, e embora a eritrócitos, hemoglobina e hematócrito sejam robustos, são lentos a mudar. No entanto, a contagem de reticulócitos é útil porque os aumentos em resposta à dieta são aparentes dentro de 48 horas e atingem um pico em 5-8 dias.
Soro ou vitamina B12 do plasma reflecte tanto a ingestão como as reservas, mas os níveis aceitáveis podem ser mantidos por algum tempo após a deficiência ocorrer devido à libertação compensatória de vitamina B12 dos tecidos. Níveis baixos, entretanto, representariam deficiência a longo prazo ou baixa ingestão crônica. O MMA apresenta uma faixa quatro vezes maior na população normal, mas aumenta quando o suprimento de vitamina B12 é baixo ou quando a absorção é afetada (Joosten et al 1996). Níveis elevados de MMA podem ser reduzidos pela administração de vitamina B12 (Joosten et al 1993, Naurath et al 1995, Norman & Morrison 1993, Pennypacker et al 1992).
Como a presença de MMA elevado representa uma mudança específica da vitamina B12, o MMA é o indicador preferido do status da vitamina B12. Entretanto, não há dados suficientes disponíveis para usar os níveis de MMA para estabelecer recomendações dietéticas. A concentração de homocisteína muda em resposta ao status de vitamina B12, mas não é específica da vitamina B12, respondendo também ao status de folato ou vitamina B6 ou ambos, e o ácido formiminoglutâmico também muda com o status de folato. Tanto o proprietário como o metilcitrato respondem a mudanças no estado da vitamina B12 (Allen et al. 1993), mas não oferecem vantagens sobre a MMA. As medidas de holotranscobalamina II não são suficientemente robustas para permitir a avaliação das necessidades.
Recomendações por estágio de vida e sexo
Infants
| Age | AI |
|---|---|
| 0-6 meses | 0.4 µg/dia |
| 7-12 meses | 0,5 µg/dia |
Ratificação: A IA para 0-6 meses é baseada na ingestão de Vitamina B12 de lactentes alimentados com leite materno. A IA foi calculada multiplicando a ingestão média de leite materno (0,78 L/dia) pela concentração média de vitamina B12 no leite materno, e arredondamento (FNB:IOM 1998). Os valores reportados da concentração de leite materno variam muito, em parte devido a diferenças nos métodos analíticos e em parte devido à variação do estado da vitamina B12 materna e da ingestão actual. Os valores medianos são substancialmente inferiores aos valores médios. Em um estudo com 9 mães brasileiras bem alimentadas cujos bebês foram exclusivamente amamentados, a concentração média no leite materno foi de 0,42 µg/L aos 2 meses e de 0,34 µg/L aos 3 meses. (Trugo & Sardinha 1994). O valor de 2 meses foi escolhido para assegurar a ingestão adequada e multiplicado pelo volume diário de leite (0,42 µg/L x 0,78 L/dia = 0,33 µg/dia) e arredondado para cima para dar a IA de 0,4 µg. Como há poucos dados para o conteúdo de vitamina B12 nas dietas de desmame, a IA para 7-12 meses foi estimada por extrapolação para cima a partir da IA de 0-6 meses. Isto foi cruzado pela extrapolação a partir da AER adulta e ajustando para a variância esperada para estimar uma ingestão recomendada. A primeira estimativa deu um valor de 0,5 µg/dia após o arredondamento para cima e a segunda, 0,6 µg/dia. A IA foi estabelecida em 0,5 µg/dia.
Nota: Para assegurar o status adequado de vitamina B12 em seus bebês, e prevenir resultados severos incluindo comprometimento cognitivo ou mesmo coma no bebê, as mães veganas devem suplementar suas dietas com vitamina B12 ao nível da IDR durante a gravidez e lactação com base em evidências de que as reservas de vitamina B12 em bebês de mães veganas ao nascer são baixas e o leite pode fornecer apenas quantidades muito pequenas (Specker et al 1990). A fórmula de soja utilizada durante o desmame precisa ser fortificada com vitamina B12 a um nível equivalente. Se a mãe não for suplementada durante a gravidez e lactação e a criança for amamentada, então o bebé necessitará de suplementos desde o nascimento.
Crianças & adolescentes
| Age | EAR | RDI |
|---|---|---|
| Todos | ||
| 1-3 yr | 0.7 µg/dia | 0,9 µg/dia |
| 4-8 yr | 1,0 µg/dia | 1.2 µg/dia |
| Boys | ||
| 9-13 anos | 1,5 µg/dia | 1.8 µg/dia |
| 14-18 anos | 2,0 µg/dia | 2,4 µg/dia |
| Girls | ||
| 9-13 anos | 1.5 µg/dia | 1,8 µg/dia |
| 14-18 anos | 2,0 µg/dia | 2.4 µg/dia |
Ratificação: Há poucos dados sobre crianças ou adolescentes nos quais basear a AER de modo que a AER foi definida por extrapolação de dados de adultos ajustados para o peso corporal e com referência às necessidades de crescimento, e arredondamento para cima (FNB:IOM 1998). Na ausência de informações sobre o desvio padrão da necessidade, a IDR foi definida assumindo um CV de 10% para a AER. Note-se que as crianças veganas necessitarão de suplementação.
Adultos
| Age | EAR | RDI |
|---|---|---|
| Homens | ||
| 19-30 anos | 2,0 µg/dia | 2.4 µg/dia |
| 31-50 anos | 2,0 µg/dia | 2,4 µg/dia |
| 51-70 anos | 2.0 µg/dia | 2,4 µg/dia |
| >70 yr | 2,0 µg/dia | 2.4 µg/dia |
| Mulheres | ||
| 19-30 anos | 2,0 µg/dia | 2,0 µg/dia.4 µg/dia |
| 31-50 anos | 2,0 µg/dia | 2,4 µg/dia |
| 51-70 anos | 2.0 µg/dia | 2,4 µg/dia |
| >70 yr | 2,0 µg/dia | 2.4 µg/dia |
Ratificação: O EAR para adultos foi estabelecido com base em evidências hematológicas e níveis séricos de vitamina B12 (FNB:IOM 1998). Não havia dados suficientes para discernir as diferenças nas necessidades de homens e mulheres. Na ausência de informação sobre o desvio padrão da necessidade, a IDR foi estabelecida assumindo um CV de 10% para a AER. Note que os veganos rigorosos necessitarão de suplementação com vitamina B12.
Nota: A vitamina B12 natural nos alimentos pode ser menos biodisponível para o número substancial de adultos idosos que têm gastrite atrófica com baixa secreção de ácido estomacal. Pessoas com esta condição podem necessitar de uma maior ingestão de alimentos ricos em vitamina B12, alimentos fortificados com vitamina B12 ou suplementos.
Gravidez
| Age | EAR | RDI |
|---|---|---|
| 14-18 anos | 2,2 µg/dia | 2.6 µg/dia |
| 19-30 anos | 2,2 µg/dia | 2,6 µg/dia |
| 31-50 anos | 2,2 µg/dia | 2.6 µg/dia |
Ratificação: A AER foi estabelecida com base na AER materna mais uma provisão para as necessidades fetais e placentárias. A acumulação fetal média é de 0,1-0,2 µg/dia (Baker et al 1962, Loria et al 1977, Vaz Pinto et al 1975) mas a acumulação placentária é de apenas 14 ng/L (Muir & Landon 1985). Um adicional de 0,2 µg/dia foi portanto adicionado ao requisito materno e a IDR foi então derivada assumindo um CV de 10% para a AER. As mães veganas necessitarão de suplementação durante toda a gravidez e durante a lactação em quantidades suficientes para assegurar um abastecimento adequado para si e para o seu filho.
Lactação
| Idade | EAR | RDI |
|---|---|---|
| 14-18 anos | 2,4 µg/dia | 2.8 µg/dia |
| 19-30 anos | 2,4 µg/dia | 2,8 µg/dia |
| 31-50 anos | 2,4 µg/dia | 2.8 µg/dia |
Ratificação: A AER para lactação foi definida pela adição da quantidade média de secreção no leite (0,33 µg/dia) à AER materna, e arredondamento para cima. A IDR foi definida assumindo um CV de 10% para a AER. As mães veganas necessitarão de suplementação na lactação em quantidades suficientes para assegurar o fornecimento adequado para si próprias e para o seu filho.
Nível superior de ingestão
Não há dados suficientes para permitir a definição de uma UL.
Não há evidência de que os níveis actuais de ingestão de alimentos e suplementos representem um risco para a saúde. Nenhum efeito adverso foi associado ao excesso de ingestão de vitamina B12 de alimentos ou suplementos em indivíduos saudáveis. Há poucas evidências de estudos com animais de que a vitamina B12 possa potencializar os efeitos de substâncias químicas cancerígenas (Day et al 1950, Georgadze 1960, Kalnev et al 1977, Ostryanina 1971), mas outros estudos contradizem isso (Rogers 1975). A aparente falta de toxicidade pode estar relacionada com a capacidade do organismo de diminuir a absorção em resposta a altos consumos. Como não há dados de dose-resposta, nenhuma UL pode ser definida.
Adams JF, Ross SK, Mervyn RL, Boddy K, King P. Absorção de cianocobalamina, Coenzima B12, metilcobalamina e hidroxocobalamina em diferentes níveis de dose. Scand J Gastroenterol 1971;6:249-52.
Adams JF. Correlação de soro e vitamina B12 da urina. Br Med J 1970;1:138-9.
Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Betaína sérica, N,N-dimetilglicina e N-metilglicina em pacientes com deficiência de cobalamina e folato e erros congênitos relacionados ao metabolismo. Metabolismo1993;42:1448-60.
Andrews GR, Haneman B, Arnold BJ, Booth JC, Taylor K. Gastrite atrófica nos idosos. Australas Ann Med 1967;16:230-5.
Baghurst KI, Record SJ, Leppard P. Consumo de carne vermelha na Austrália: ingestão, composição de nutrientes e alterações ao longo do tempo. Aust J Nutr Diet 2000;57(4) Suppl:S1-S36.
Baker SJ, Jacob E, Rajan KT, Swaminathan SP. Deficiência de vitamina B12 na gravidez e do puerpério Br J Med 1962;1:1658-61.
Berlin H, Berlin R, Brante G. Tratamento oral das anemias perniciosas com altas doses de vitamina B12 sem fator intrínseco Acta Med Scand 1968;184:247-58.
Chanarin I. As anemias megaloblásticas, 2ª ed., 2ª ed., 184:247-58.
Chanarin I. Oxford: Blackwell Scientific, 1979.
Cobiac L, Syrette J, Record S. Dairy foods in the Australian diet – resultados da Pesquisa Nacional de Nutrição de 1995/6. Um relatório para a Australian Dairy Corporation, Adelaide: CSIRO, 1999.
Day PL, Payne LD, Dinning JS. Procarcinogenic effect of vitamin B12 on p-dimethylaminoazobenzene-fed rats. Proc Soc Exp Biol Med 1950;74:854-7.
Doscherholmen A, McMahon J, Ripley D. Absorção de vitamina B12 a partir dos ovos. Proc Soc Exp Biol Med 1975;149:987-90.
Doscherholmen A, McMahon J, Ripley D. Absorção de vitamina B12 a partir de carne de frango. Am J Clin Nutr 1978;31:825-30.
Doscherholmen A, McMahon J, Ripley D. Absorção de vitamina B12 a partir de peixe. Proc Soc Exp Biol Med 1981;167:480-4.
Tábua Alimentar e Nutricional: Instituto de Medicina. Tiamina, Riboflavina, Niacina, Vitamina B6, Folato, Vitamina B12, Ácido Pantotênico, Biotina e Colina. Washington DC: National Academy Press, 1998.
Georgadze GE. Efeito da vitamina B1 e B12 na indução de crescimento maligno em hamsters. Vopr Onkol 1960;6:54-8.
Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Lindenbaum J. Aspectos neurológicos da deficiência de cobalamina. Medicina (Baltimore)1991;70:229-45.
Heinrich HC. Base metabólica do diagnóstico e terapia da deficiência de vitamina B12 Semin Hematol 1964;1:199-249.
Heyssel RM, Bozian RC, Darby WJ, Bell MC. Rotatividade da vitamina B12 no homem. A assimilação da vitamina B12 de alimentos naturais pelo homem e estimativas de necessidades mínimas diárias. Am J Clin Nutr 1966;18:176-84.
Hurwitz A, Brady DA, Schaal SE, Samloff IM, Dedon J, Ruhl CE. Acidez gástrica em adultos idosos. JAMA 1997;278:659-62.
Johnsen R, Berensen B, Staume B, Forde OH, Bostad L, Burhol PG. Prevalências de achados endoscópicos e histológicos em indivíduos com e sem dispepsia Br Med J 1991;302:749-52.
Joosten E, Lesaffre E, Reizler R. São necessários diferentes intervalos de referência para ácido metilmalônico e homocisteína total em pessoas idosas? Eur J Haematol 1996;57:222-6.
Joosten E, Pelemans W, Devos P, Lesaffre E, Goosens W, Criel A, Verhaeghe R. Absorção de cobalamina e homocisteína sérica e ácido metilmalônico em idosos com baixo teor sérico de cobalamina. Eur J Haematol 1993;51:25-30.
Kalnev VR, Rachkus I, Kanopkaite SI. Influência da metilcobalamina e da cianocobalamina no processo neoplásico em ratos. Pzrikl Biochim Mikrobiol 1977;13:677.
Krasinski SD, Russel RM, Samloff IM, Jacob RA, Dallal GE, McGandy RB, Hatz SC. Gastrite atrófica fúndica em uma população idosa: Efeito sobre a hemoglobina e vários indicadores nutricionais séricos. J Am Geriatr Soc 1986;34:800-6.
Loria A, Vaz-Pinto A, Arroyo P, Ramirez-Mateos C, Sanchez-Medal L. Anemia nutricional. 6. Armazenamento hepático fetal de metabolitos na segunda metade da gravidez. J Pediatr 1977;9:569-73.
Louwman MW, van Dusseldorp M, van de Vijver FJ, Thomas CM, Schneede J, Ueland PM, Refsum H, van Staveren WA. Sinais de comprometimento da função cognitiva em adolescentes com estado de cobalamina marginal. Am J Clin Nutr 2000;72:762-9.
Mollin DI, Ross GI. As concentrações de vitamina B12 no soro e urina de normais e de pacientes com anemias megaloblásticas e outras doenças. J Clin Pathol 1952;5:129-39.
Muir M, Landon M. Origem endógena das cobalaminas microbiologicamente inativas (análogos de cobalamina) no feto humano. Br J Haematol 1985;61:303-6.
Naurath HJ, Josten E, Riezler R, Stabler SP, Allen RH, Lindenbaum J. Efeitos da vitamina B12, folato, e suplementos de vitamina B6 em pessoas idosas com concentrações séricas normais de vitaminas. Lancet 1995:346:85-9.
Norman EJ, Morrison JA. Triagem de populações idosas para deficiência de cobalamina (vitamina B12) utilizando o ensaio de ácido metilmalônico urinário por cromatografia gasosa espectrometria de massa. Am J Med 1993;94:589-94.
Ostryanina AD. Efeito da vitamina B12 na indução de tumores na pele do rato. Patol Fiziol Eksperoim Terapiya 1971;15:48-53.
Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP, Matthews LM, Grigsby L, Kaye K, Lindenbaum J, Stabler SP. Alta prevalência de deficiência de cobalamina em pacientes idosos ambulatoriais. J Am Geriatr Soc 1992;40:1197-204.
Rogers AE. Efeitos variáveis de uma dieta pobre em lipoproteínas e rica em gorduras sobre carcinógenos químicos em ratos. Cancer Res 1975;35:2469-74.
Savage D, Gangaidzo I, Lindenbaum J. A deficiência de vitamina B12 é a causa primária da anemia megablástica no Zimbabué. Br J Haematol 1994:86:844-50.
Scarlett JD, Read H, O’Dea K. Diminuição da absorção de cobalamina ligada à proteína nos idosos Am J Hematol 1992;39:79-83.
Specker BL, Black A, Allen L, Morrow F. As baixas concentrações de leite estão relacionadas com baixas concentrações séricas nas mulheres vegetarianas e com a acidúria metilmalónica nos seus bebés. Am J Clin Nutr 1990;52:1073-6.
Trugo NM, Sardinha F. Cobalamina e capacidade de ligação de cobalamina no leite humano. Nutr Res 1994;14:22-33.
Van Asselt DZ, van den Broek WJ, Lamers CB, Corstens FH, Hoefnagels WH. Absorção livre e proteica de cobalamina em indivíduos saudáveis de meia-idade e mais velhos. J Am Geriat Soc 1996;44:949-53.
Vaz Pinto A, Torras V, Dsandoval JF, Dillman E, Mateos CR, Cordova MS. Determinação de ácido fólico e vitamina B12 no fígado fetal. Am J Clin Nutr 1975;28:1085-6.