Valores prognósticos da pontuação SOFA, pontuação qSOFA e pontuação LODS para pacientes com sepse

Introdução

Sepsis, que é definida como disfunção orgânica causada pela resposta do corpo à infecção, manifesta-se como uma série de sintomas clínicos. Devido aos complexos mecanismos patogénicos e ao envolvimento frequente de múltiplos órgãos na sepsis (1), muitos factores diferentes podem influenciar o seu prognóstico. Existem muitos factores diferentes que podem influenciar o prognóstico da sepsis. Tais como, relacionados ao hospedeiro: Anomalias na resposta inflamatória do hospedeiro podem indicar aumento da susceptibilidade à doença grave e mortalidade. Como exemplos, o não desenvolvimento de febre (ou hipotermia) e o desenvolvimento de leucopenia, trombocitopenia, hipercloremia, comorbidades do paciente, idade, hiperglicemia, hipocoagulabilidade e não queda da procalcitonina têm sido associados a maus resultados (2-7). Local da infecção: O local da infecção em pacientes com sepse pode ser um determinante importante do desfecho, com a sepse de uma infecção do trato urinário geralmente sendo associada com as menores taxas de mortalidade (8). Vários sistemas de pontuação foram concebidos para ajudar a prever o prognóstico dos pacientes com sepse (9). A Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), uma ferramenta de pontuação para avaliar a função dos órgãos, foi introduzida para o diagnóstico de sepse (10). Em 2016, novas diretrizes sobre sepse e choque séptico recomendaram o Quick SOFA (qSOFA), uma versão simplificada do SOFA, como ferramenta auxiliar para a identificação rápida da sepse em pacientes de alto risco (11). Desde 1996, o Logistic Organ Dysfunction System (LODS), um sistema de pontuação de disfunção orgânica proposto por Le Gall et al. também tem sido utilizado para avaliar a função de órgãos em pacientes críticos (12). SOFA e qSOFA são os índices de pontuação propostos por Sepsis-3 para auxiliar no diagnóstico da sepse, que têm uma boa correlação com o prognóstico da sepse. As pontuações do LODS variam de acordo com a falência de órgãos. Raith constatou que entre adultos com suspeita de infecção admitidos em uma UTI, um aumento no escore SOFA de 2 ou mais teve maior acurácia prognóstica para mortalidade intra-hospitalar do que o critério SIRS ou o escore qSOFA (13). Utilizamos o sistema de pontuação LODS, o sistema de pontuação LODS é menor e os estudos relacionados ao prognóstico de sepse de 28 e 90 dias são ainda menores em nosso estudo. E o estudo da mortalidade em 28 e 90 dias é também o principal índice de avaliação para muitas escolhas de sepse. Em nosso estudo, os dados da base de dados Medical Information Mart for Intensive Care III (MIMIC-III) foram analisados, e os valores de qSOFA, SOFA e LODS para prever o prognóstico de pacientes sépticos foram comparados.

Métodos

Fonte de dados

Todos os dados utilizados na análise atual foram recuperados da base de dados Medical Information Mart for Intensive Care III (MIMIC-III) (14). MIMIC-III é uma base de dados disponível publicamente desenvolvida pelo MIT Lab for Computational Physiology, que contém as informações de pacientes internados no Centro Médico de Beth Israel Deaconess. Até hoje, a base de dados forneceu a base de muitos estudos (15-17).

Extracção e processamento de dados

Os ficheiros foram descarregados da base de dados do MIMIC-III após a obtenção da permissão da Physionet. Eles foram então instalados e importados para o software PostGres 12.0. Para recuperação e extração de dados, foi estabelecida uma conexão com a Structured Query Language (SQL) usando o software Navicat Premium 15.08, e os resultados foram importados para uma folha de dados para análise. Apresentamos o seguinte artigo de acordo com a lista de verificação STROBE (disponível em http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-984).

Critérios de inclusão e exclusão

Os casos incluídos nesta análise foram de uma coorte retrospectiva de pacientes do MIMIC-III. Todos os casos incluídos eram pacientes que preenchiam os critérios diagnósticos de sepse e não tinham sido admitidos na unidade de terapia intensiva (UTI) antes. Os pacientes elegíveis preencheram a definição SEPSIS-3 de choque séptico e tiveram infecções clínicas e falência de órgãos, com escore SOFA de ≥2 pontos. Foram excluídos da análise os pacientes que preencheram qualquer um dos seguintes critérios: (I) idade <18 anos ou ≥90 anos; (II) mulheres grávidas ou lactantes; (III) pacientes com doenças hematológicas como tumores ou linfomas; e (IV) pacientes com infarto agudo do miocárdio.

Grupo

De acordo com as mortes nos dias 28 e 90, as pacientes foram divididas no grupo de sobrevivência de 28 dias, grupo de morte de 28 dias, grupo de sobrevivência de 90 dias e grupo de morte de 90 dias. Dados incluindo as informações demográficas, escore SOFA, escore qSOFA e escore LODS foram extraídos.

Análise estatística

A normalidade da medida foi testada pelo teste de Levene. Os dados normalmente distribuídos são expressos como média ± desvio padrão ( x ¯ ±SD), enquanto os dados não distribuídos normalmente são apresentados como mediana e quantil. O teste t de Student foi usado para analisar dados distribuídos normalmente com variâncias iguais (α=0,10), e o teste Wilcoxon-Mann-Whitney foi usado para analisar dados não-normalmente distribuídos e heterogêneos. Os dados de contagem foram analisados usando o teste χ2 de Pearson com correção de continuidade de Yates ou usando o teste exato de Fisher. Algoritmo EM (expectation-maximization) foi aplicado para estimar os dados em falta. A relação entre os indicadores relevantes e a mortalidade foi avaliada através da análise de regressão logística binária. As curvas de característica operacional do receptor (ROC) foram desenhadas para diferentes indicadores e as áreas sob as curvas ROC (AUC) desses sistemas de pontuação foram comparadas. Um indicador foi considerado como tendo valor diagnóstico se sua AUC foi >0,5 e a diferença foi estatisticamente significativa quando comparada com 0,5. As comparações entre as AUCs foram realizadas empregando o método descrito por DeLong et al. e completado no pacote de software MedClac 19.1.3. As demais análises estatísticas foram realizadas no pacote do software SPSS 17.0, e um valor de P <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados

Dados básicos

Um total de 10.512 casos foram incluídos em nosso estudo. De acordo com as mortes nos dias 28 e 90, os pacientes foram divididos em grupo de sobrevivência de 28 dias, grupo de morte de 28 dias, grupo de sobrevivência de 90 dias e grupo de morte de 90 dias. Os dados de base nestes grupos estão resumidos na Tabela 1. Idade, tempo de internação hospitalar e os escores SOFA, qSOFA e LODS diferiram significativamente entre o grupo de sobrevivência em 28 dias e o grupo de morte em 28 dias (todos P<0,001). Além disso, idade, sexo, tempo de internação hospitalar e os escores SOFA, qSOFA e LODS foram significativamente diferentes entre o grupo de sobrevivência de 90 dias e o grupo de morte de 90 dias (todos P<0,05).

Tabela 1 Dados de base nos quatro grupos
Tabela completa

Avaliação das taxas de mortalidade em 28 e 90 dias através das curvas ROC de diferentes sistemas de pontuação e comparação de AUCs

Baseado nos prognósticos nos dias 28 e 90, as curvas ROC foram criadas para a pontuação SOFA, pontuação qSOFA e pontuação LODS, e os AUCs foram comparados. Como mostrado nas Figuras 1,2 e na Tabela 2, cada um dos três sistemas de pontuação possuía valor clínico para prever as taxas de mortalidade de pacientes com sepse em 28 e 90 dias. Quando usado para prever a taxa de mortalidade em 28 dias em pacientes sépticos, o valor da AUC do escore qSOFA foi estatisticamente diferente em comparação com os escores SOFA e LODS (P<0,001) (Tabela 3). Enquanto isso, a CUA não foi significativamente diferente entre o escore SOFA e o escore LODS (P=0,306). Os escores SOFA, qSOFA e LODS foram comparados, revelando diferença significativa quando esses sistemas de pontuação foram usados para prever a taxa de mortalidade de 90 dias em pacientes sépticos (P<0,001).

Figura 1 Curvas ROC dos diferentes sistemas de pontuação na previsão da taxa de mortalidade de 28 dias em pacientes sépticos. ROC, característica operacional do receptor.

Figura 2 Curvas ROC dos diferentes sistemas de pontuação na predição da taxa de mortalidade de 90 dias em pacientes sépticos. ROC, característica operacional do receptor.

Tabela 2 AUCs dos diferentes sistemas de pontuação na predição das taxas de mortalidade em 28 e 90 dias em pacientes sépticos
Tabela completa

Tabela 3 AUCs dos diferentes sistemas de pontuação na predição das taxas de mortalidade em 28 e 90 dias em pacientes sépticos
Tabela completa

Tabela 3 AUCs dos diferentes sistemas de pontuação na predição das taxas de mortalidade em 28 e taxas de mortalidade de 90 dias em pacientes sépticos
Tábua cheia

Discussão

Correlações do SOFA, Os escores qSOFA e LODS com o prognóstico de pacientes sépticos

Em pacientes com sepse, os escores SOFA, qSOFA e LODS foram encontrados significativamente diferentes entre o grupo de sobrevivência e o grupo de morte. Os quartis do escore SOFA e do escore LODS nos dias 28 e 90 foram significativamente menores no grupo de sobrevivência do que no grupo de morte (P<0,001).

Inicialmente, o escore SOFA (Tabela 4) foi projetado para avaliar sequencialmente a gravidade da disfunção orgânica em pacientes com sepse grave e foi validado em 1.449 pacientes de 40 UTIs de 16 países (18). Como os pacientes críticos geralmente sofrem disfunção em múltiplos órgãos, o SOFA também tem sido utilizado para prever a taxa de mortalidade de pacientes que experimentam falência de órgãos atribuída a outras causas, incluindo insuficiência hepática aguda induzida por acetaminofen, insuficiência hepática crônica e câncer, bem como para prever a taxa de mortalidade de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca ou transplante de células-tronco hematopoéticas (19,20). O uso do escore SOFA como ferramenta facilitadora na identificação do risco de morte em pacientes sépticos tem sido recomendado tanto pela Society of Critical Care Medicine (SCCM) quanto pela European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) (10,11,21). Em nosso estudo atual, o escore SOFA também foi observado como uma ferramenta valiosa para prever o prognóstico de pacientes sépticos.

Tabela 4 O escore seqüencial de avaliação de falência orgânica (escore SOFA)
Tabela completa

O escore qSOFA (Tabela 5) foi inicialmente recomendado por uma força-tarefa SCCM/ESICM 2016 como uma ferramenta de beira de leito para identificar pacientes de alto risco fora da UTI e ajuda a identificar pacientes que podem morrer de sepse. Como uma versão simplificada da pontuação SOFA, a pontuação qSOFA e pode ser usada para identificar rapidamente pacientes com sepse, com uma pontuação qSOFA de ≥2 indicando um mau prognóstico para sepse (11). De acordo com isto, um escore qSOFA elevado foi observado para ser associado com um prognóstico ruim nos pacientes sépticos no presente estudo.

Tabela 5 Avaliação Sequencial de Falência Orgânica (Quick) qSOFA
Tabela completa

O escore LODS (Tabela 6) é usado para avaliar a gravidade da disfunção orgânica, pesando principalmente sobre disfunção nervosa, cardiovascular e renal, seguida de disfunção pulmonar e vascular, sendo a disfunção hepática a menos pesada (12). O escore SOFA corresponde ao mesmo pior escore para cada órgão, enquanto o LODS distingue esta condição. Por exemplo, o escore mais alto do sistema nervoso, coração e rim é 5, enquanto o pior escore da função pulmonar é 3 e o da insuficiência hepática é apenas 1, o que pode distinguir melhor a correlação entre a gravidade da doença e a falência de diferentes órgãos. No estudo atual, o LODS poderia ser aplicado para prever o prognóstico de pacientes sépticos, com um escore de LODS mais alto indicativo de pior prognóstico.

Tabela 6 Escore de Disfunção de Órgãos Logísticos (LODS)
Tabela completa

Valores prognósticos do escore SOFA, escore qSOFA, e LODS para pacientes com sepse

Em nosso estudo atual, os escores SOFA, qSOFA e LODS foram usados para analisar as taxas de mortalidade de pacientes com sepse em 28 e 90 dias. Nos grupos de 28 dias, os AUCs do escore SOFA e LODS foram significativamente maiores do que o escore qSOFA, e os AUCs do escore SOFA e LODS foram semelhantes em valor. Portanto, a sensibilidade e especificidade do escore SOFA e do escore LODS na previsão do prognóstico de 28 dias de pacientes sépticos são maiores do que os do escore qSOFA. Nos grupos de 90 dias, AUC-LODS foi maior que AUC-SOFA, e AUC-SOFA foi maior que AUC-qSOFA. Com apenas três componentes – estado mental, frequência respiratória e pressão arterial – o QSOFA é relativamente simples (11). Entretanto, para pacientes com sepse em UTI, a utilidade do qSOFA é limitada, e mostrou-se inferior ao escore LODS e SOFA na previsão do prognóstico aos 28 e 90 dias. No entanto, a simplicidade do qSOFA como ferramenta para a rápida identificação da sepse torna-o mais adequado para uma situação de emergência. Embora o valor AUC do escore LODS tenha sido maior do que o escore SOFA na previsão do prognóstico de 90 dias para pacientes sépticos em nosso estudo atual, o escore LODS é uma ferramenta mais complicada, e seu valor AUC foi apenas marginalmente maior do que o escore SOFA. Portanto, o escore SOFA é atualmente a ferramenta preferida nos critérios SEPSIS-3.

Limitações do estudo

Nosso estudo foi limitado pelo seu desenho retrospectivo. Por exemplo, faltavam dados em alguns casos e tinham que ser preenchidos pelo algoritmo EM. Mas, a taxa em falta de cada item de dados não excedeu 25% em nosso estudo. Além disso, a natureza retrospectiva deste estudo pode ter criado um viés de seleção, que precisa ser verificado e corrigido por estudos prospectivos futuros.

Conclusões

SSOFA score, qSOFA score e LODS score podem ser usados para prever o prognóstico de pacientes com sepse. A pontuação LODS e a pontuação SOFA têm maior precisão do que a pontuação qSOFA na previsão do prognóstico; contudo, o qSOFA é uma ferramenta mais simples, tornando-o mais adequado para uso em situações de emergência.

Acknowledgments

Funding: O Fundo Específico de Pesquisa para Ciência e Tecnologia de MTC do Hospital Provincial de Medicina Chinesa de Guangdong (No. YN2018ZD03), Laboratório Chave de Pesquisa em Emergência de MTC da Província de Guangdong (No. 2017B030314176), Gabinete de Medicina Tradicional Chinesa da Província de Guangdong (No. 20182052).

Pés

Lista de verificação de relatórios: Os autores completaram a lista de verificação do relatório STROBE. Disponível em http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-984

Conflitos de interesse: Todos os autores preencheram o formulário de divulgação uniforme do ICMJE (disponível em http://dx.doi.org/10.21037/apm-20-984). Os autores não têm conflitos de interesse a declarar.

Declaração ética: Os autores são responsáveis por todos os aspectos do trabalho para assegurar que as questões relacionadas com a precisão ou integridade de qualquer parte do trabalho sejam adequadamente investigadas e resolvidas.

Declaração de Acesso Aberto: Este é um artigo de Acesso Livre distribuído de acordo com a Licença Internacional Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 (CC BY-NC-ND 4.0), que permite a replicação e distribuição não-comercial do artigo com a estrita condição de que nenhuma alteração ou edição seja feita e que a obra original seja devidamente citada (incluindo links tanto para a publicação formal através do DOI relevante como para a licença). Veja: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

1. Xia WF, Li BY, Lin WS, et al. Progresso no Diagnóstico e Tratamento da Sepse. Medical Recapitulate 2019;25:2169-73.
2. Schuetz P, Birkhahn R, Sherwin R, et al. Serial Procalcitonin Predicts Mortality in Severe Sepsis Patients: Resultados do Estudo Multicêntrico Procalcitonin MOnitoring SEpsis (MOSES). Crit Care Med 2017;45:781-9.
3. van Vught LA, Wiewel MA, Klein Klouwenberg PM, et al. Admissão de Hiperglicemia em Pacientes com Sepse Gravemente Enfermos: Associação com resultado e resposta do hospedeiro. Crit Care Med 2016;44:1338-46.
4. Thiery-Antier N, Binquet C, Vinault S, et al. Thrombocytopenia is an Early Prognostic Marker in Septic Shock? Crit Care Med 2016;44:764-72.
5. Neyra JA, Canepa-Escaro F, Li X, et al. Association of Hyperchloremia With Hospital Mortality in Critically Illtic Septic Patients. Crit Care Med 2015;43:1938-44.
6. Peres Bota D, Lopes Ferreira F, Melot C, et al. Alterações da temperatura corporal em doentes críticos. Intensive Care Med 2004;30:811-6.
7. Shahreyar M, Fahhoum R, Akinseye O, et al. Sépsis severa e arritmias cardíacas. Ann Transl Med 2018;6:6.
8. Krieger JN, Kaiser DL, Wenzel RP. Etiologia do tracto urinário de infecções da corrente sanguínea em pacientes hospitalizados. J Infect Dis 1983;148:57-62.
9. Huang SW, Guan XD, Chen J, et al. Comparação de quatro modos de pontuação em terapia intensiva nos pacientes com sepse grave. Chinese Journal of Critical Care Medicine 2005;11:802-3.
10. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016;315:801-10.
11. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Avaliação dos Critérios Clínicos para a Sepse: Para as Definições do Terceiro Consenso Internacional para Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3). JAMA 2016;315:762-74.
12. Le Gall JR, Klar J, Lemeshow S, et al. The Logistic Organ Dysfunction system. Uma nova forma de avaliar a disfunção de órgãos na unidade de terapia intensiva. Grupo de pontuação na UTI. JAMA 1996;276:802-10.
13. Raith EP, Udy AA, Bailey M, et al. Prognostic Accuracy of the SOFA Score, SIRS Criteria, and qSOFA Score for In-Hospital Mortality Among Adults With Suspected Infection Admitted to the Intensive Care Unit. JAMA 2017;317:290-300.
14. Johnson AE, Pollard TJ, Shen L, et al. MIMIC-III, uma base de dados de cuidados intensivos de livre acesso. Sci Data 2016;3:160035.
15. Fan Y, Zhao YZ, Li PY, et al. Análise da distribuição de doenças na base de dados Medical Information Mart for Intensive Care III. Chinese Critical Care Medicine 2018;30:531-7.
16. Zhao HJ, Yang PC, Wang YL. ARDS severity identification based on noninvasive parameter SpO2/FiO2. Chinese Medical Equipment Journal 2018;39:6-9.
17. Li HD, Xing B. Valor preditivo da desidrogenase láctica no prognóstico de pacientes com choque séptico. Chinese Critical Care Medicine 2019;39:211-5.
18. Vincent JL, de Mendonca A, Cantraine F, et al. Uso do escore SOFA para avaliar a incidência de disfunção/ falha de órgãos em unidades de terapia intensiva: resultados de um estudo multicêntrico, prospectivo. Grupo de trabalho sobre “problemas relacionados à sepse” da Sociedade Européia de Medicina Intensiva. Crit Care Med 1998;26:1793-800.
19. ffrench-O’Carroll R, Frohlich S, Murphy N, et al. Preditores de resultado em doença hepática descompensada: validação do escore SOFA-L. Ir Med J 2015;108:114-6.
20. Pan HC, Jenq CC, Tsai MH, et al. Scoring systems for 6-month mortality in critically ill cirrhotic patients: a prospective analysis of chronic liver failure – sequential organ failure assessment score (CLIF-SOFA). Aliment Pharmacol Ther 2014;40:1056-65.
21. Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, et al. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: Para as Definições do Terceiro Consenso Internacional para Sepse e Choque Séptico (Sepsis-3). JAMA 2016;315:775-87.