Apresentação do caso
Um homem de 54 anos de idade apresenta-se ao serviço de urgência do hospital preocupado com o sangramento das veias varicosas superficiais da parte inferior das pernas (Figura 1). Durante a última semana, ele desenvolveu uma erupção pustulosa. Não há coceira ou dor.
No exame, placas eritematosas, úmidas, anulares são anotadas nas pernas do paciente sobrepondo-se às varizes (Figura 2). Os pulsos periféricos estão presentes. Ele também tem edema pontiagudo nos joelhos.
O paciente tem uma longa história de celulite recorrente e eczema de estase venosa e foi tratado com doxiciclina de longa duração e corticosteróide tópico.
Diagnóstico diferencial
Condições a considerar entre os diagnósticos diferenciais incluem os seguintes.
- Dermatite de estase. Esta condição comum (também conhecida como eczema varicoso) afeta os membros inferiores de pacientes com insuficiência venosa. A pele é vermelha a marrom e pode ser firme à palpação, com escamas sobrejacentes. A erupção cutânea pode ser intensamente pruriginosa. O paciente do caso descrito acima tem dermatite de estase, mas é agudamente exacerbada por um distúrbio cutâneo diferente.
- Celulite e foliculite. A celulite, geralmente causada por Streptococcus pyogenes, apresenta uma placa bem demarcada, eritematosa e quente, tipicamente localizada no membro inferior em adultos. É geralmente unilateral; a celulite bilateral é geralmente secundária a uma condição cutânea bilateral. A celulite não é pustulosa. As pústulas superficiais geralmente indicam foliculite concorrente, uma infecção causada por Staphylococcus aureus.
- Psoríase pustulosa. Esta condição cutânea aguda pode não ter a mesma patogénese que a psoríase, sendo que apenas 10% dos doentes afectados têm um historial de psoríase vulgar. A psoríase pustulosa tem um início agudo e pode ser desencadeada por drogas (por exemplo, aspirina, indometacina), infecção ou retirada de corticosteróides sistêmicos. A erupção cutânea é caracterizada por eritema, edema e pequenas pústulas estéreis. Os doentes com psoríase pustulosa generalizada podem não estar bem, com febre e rigores.
- Tinea corporis. Este é o diagnóstico correto. A tinea corporis é uma infecção dermatófita que afeta a superfície queratinizada da pele do tronco e extremidades. Na Austrália, a causa mais comum é Trichophyton rubrum, mas outras causas notáveis incluem Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes e Microsporum canis. Cães, gatos, vacas e porquinhos-da-índia podem ser uma fonte de tinea nas pessoas. No entanto, a tinea corporis em adultos humanos é normalmente resultado da disseminação secundária de T. rubrum dos pés (tinea pedis) ou pregos (tinea unguium). A presença de tinea nos pés e pernas é um portal comum de entrada para a celulite estreptocócica.
Diagnóstico
Microscopia e cultura fúngica são necessárias para o diagnóstico de tinea corporis porque as infecções fúngicas frequentemente imitam muitas outras condições de pele associadas com escamas, eritema e pústulas. A placa espalha-se centrífuga, de modo que a central de sparing cria lesões anulares com uma borda escamosa elevada. As pústulas dentro da borda não são comuns, portanto, as tíneas que se apresentam com pústulas periféricas são freqüentemente perdidas – como ocorreu para este paciente.1 Entretanto, as tíneas devem sempre ser consideradas no diagnóstico diferencial de uma erupção pustulosa persistente, particularmente quando o resultado da cultura bacteriana é negativo e não há resposta à antibioticoterapia.
Gerenciamento
Infecções dermatofitas cutâneas são mais comumente tratadas com creme de terbinafina tópica. A terapia oral é necessária para infecções que são estabelecidas, disseminadas ou inflamatórias, e também para lesões que não responderam à terapia tópica.2 A opção oral mais eficaz é a terbinafina (250 mg diários durante duas a três semanas), que tem uma acção fungicida. Outros agentes têm ação fungicida: fluconazol e itraconazol são agentes de segunda linha, e griseofulvina é um agente de terceira linha. São necessários períodos de tratamento mais longos para os agentes fungistáticos (particularmente para a griseofulvina) e o tratamento deve ser continuado até que a erupção cutânea tenha desaparecido e as raspas fúngicas sejam negativas.
A educação do paciente em relação à higiene do pé é importante para prevenir uma infecção fúngica adicional. É útil para instruir os pacientes a aplicar tratamento antifúngico tópico, como tolnaftate em pó diariamente ou terbinafina em creme semanalmente nos pés e espaços interdigitais. Embora as taxas de reinfecção sejam elevadas, não foi desenvolvido um regime profilático formal.
Outcome
Swabs bacterianos e raspagens fúngicas foram retirados das lesões pustulares para o paciente do caso descrito acima. O diagnóstico de tinea corporis foi confirmado por microscopia direta de uma raspagem de pele da borda (preparada com hidróxido de potássio) mostrando hifas fúngicas; uma cultura da raspagem mostrou que o organismo definitivo era o T. rubrum. O paciente foi tratado com terbinafina oral 250 mg diários durante três semanas. Ele também foi tratado com cefalexina oral e corticosteróides tópicos. As pernas foram elevadas e foram aplicados curativos úmidos, além de ataduras firmes. À medida que a inflamação diminuía, a friabilidade das veias varicosas superficiais diminuía. Ao fim de três semanas, as raspas de pele fúngica foram negativas e a pele tinha voltado ao normal. Ele foi encaminhado a um cirurgião vascular, que confirmou a insuficiência venosa com ultra-som e colocou o paciente em lista de espera para ligadura safenofemoral bilateral e retirada das varizes. Também foi orientado a aplicar hidratante nas pernas e creme de terbinafina nos pés e espaços interdigitais semanalmente, e a continuar este tratamento indefinidamente.