Fiducialii ajută la asigurarea preciziei țintei
Markerii fiduciali sunt semințe de aur sau șuruburi din oțel inoxidabil care sunt implantate în și/sau în jurul unei tumori de țesut moale, sau în interiorul coloanei vertebrale osoase, pentru a acționa ca un reper radiologic, pentru a defini poziția leziunii țintă cu o precizie milimetrică. Ele sunt plasate de obicei cu ajutorul unei tomografii computerizate sau al unei alte metode percutanate ghidate prin imagine. Pot exista și alte metode adecvate de plasare a punctelor fiduciare, inclusiv abordări endoscopice sau chirurgicale, dacă medicii participanți stabilesc că acestea sunt cele mai bune. Pentru a urmări leziunile în 6 grade (mișcări de translație și de rotație), pot fi recomandați fiduciali, în funcție de circumstanțele exacte și de leziune. Fiducialii trebuie să fie fixați în raport cu alți fiduciali și în raport cu tumora pentru a asigura acuratețea țintirii.
Fiduciali aprobați
- Șurub din oțel inoxidabil (2,0 x 5,0 mm) încorporat în os. Șuruburile autoperforante și autofiletante asigură un contrast optim din nou în os și minimizează migrarea. Acestea sunt utilizate de obicei pentru aplicații la nivelul coloanei vertebrale.
- Semințele de aur ( 0,8 mm x 5 mm) sunt utilizate de obicei pentru leziuni ale țesuturilor moi
Situații clinice specifice care necesită potențial plasarea de fiduciare
- Leziuni ale coloanei vertebrale – În cazurile în care sunt necesare fiduciare la nivelul coloanei vertebrale, vom recomanda în mod normal 3-6 șuruburi din oțel inoxidabil, plasate de un neurochirurg sau radiolog intervenționist. În unele cazuri, poate fi necesar doar un singur șurub, iar în alte cazuri, datorită unei funcții avansate a software-ului CyberKnife®, cunoscută sub numele de X-Sight®, este posibil să nu fie nevoie de niciun punct de reper. Medicii curanți ai pacientului vor individualiza abordarea fiducială recomandată pentru fiecare caz de coloană vertebrală CyberKnife®. În cazul în care este necesară o stabilizare neurochirurgicală a coloanei vertebrale, orice șurub fiducial necesar poate fi integrat în aceeași procedură chirurgicală, eliminând o etapă separată de plasare a fiducialului pentru pacient.
- Leziuni ale țesuturilor moi de la nivelul capului și gâtului – În aceste cazuri, 3-6 semințe fiduciale pot fi plasate sub anestezie de către chirurgul participant de la nivelul capului și gâtului, sau percutanat de către un radiolog sub ghidaj CT sau alt ghidaj radiologic. În funcție de prezentarea clinică inițială, ar putea fi fezabil ca chirurgul de cap și gât sau radiologul să plaseze fiducialele de țintire CyberKnife® în momentul biopsiei inițiale a pacientului, dacă suspiciunea clinică este ridicată și se anticipează o potențială utilizare a CyberKnife®, evitându-se astfel necesitatea unei proceduri separate de plasare a fiducialei.
- Leziuni intratoracice (de exemplu, NSCLC) – Majoritatea leziunilor intratoracice vor fi cancere pulmonare, dar cerința fiducială specifică va varia în funcție de prezentarea clinică specifică.
- Noduli pulmonari periferici – În mod obișnuit, aceste leziuni vor fi țintite cu ajutorul a 3-6 fiduciale plasate transtoracic, ghidate prin CT. În anumite situații clinice în care nodulul este mic și riscul medical este ridicat, poate fi acceptabilă plasarea unui singur fiducial doar pentru urmărirea mișcării de translație. Deoarece există un risc de pneumotorax în cazul abordării transtoracice ghidate prin CT, acest lucru se va face în mod normal într-un spital, iar pacientul va fi supravegheat pentru o perioadă de timp. Dacă nu apare niciun pneumotorax, pacientul va fi externat în aceeași zi, iar planificarea tratamentului va avea loc aproximativ o săptămână mai târziu. Dacă apare un pneumotorax, în funcție de gravitatea acestuia, poate fi necesară o spitalizare de o noapte cu un tub toracic pentru stabilizare, după care pacientul va fi externat, iar planificarea tratamentului CyberKnife® bazat pe CT +/- PET va urma aproximativ 7 zile mai târziu.
- Leziuni centrale sau recurente – Leziunile intratoracice centrale, cum ar fi prezentările endobronșice sau mediastinale, pot fi direcționate eficient pentru plasarea fiducială pe cale bronhoscopică sau transesofagiană, reducând considerabil riscul de pneumotorax. În funcție de prezentarea clinică inițială, poate fi, de asemenea, fezabil ca pneumologul sau chirurgul toracic să plaseze fiducialele de direcționare CyberKnife® în momentul biopsiei inițiale a pacientului, în cazul în care suspiciunea clinică este ridicată și se anticipează o potențială utilizare a CyberKnife®, evitându-se astfel necesitatea unei proceduri separate de plasare a fiducialei. Planificarea tratamentului CyberKnife® pe bază de CT +/- PET va urma apoi la aproximativ 7 zile după plasarea fiducialilor.
- Leziuni hepatice, pancreatice, retroperitoneale și renale – Acestea vor fi marcate în mod obișnuit cu ajutorul tehnicii de plasare a fiducialilor ghidată prin CT, prin livrarea a 3-6 fiduciali de însămânțare în interiorul și în jurul leziunii țintă. Dacă explorarea chirurgicală este altfel indicată, atunci plasarea fiducială deschisă sau laparoscopică poate fi realizată, de asemenea, în momentul explorării chirurgicale, în loc de programarea unei proceduri CT invazive separate. Planificarea tratamentului CyberKnife® pe bază de CT +/- PET va urma apoi aproximativ 7 zile mai târziu.
- Cancerul de prostată – În mod obișnuit, 3-6 semințe fiduciale vor fi plasate în prostată cu ajutorul ghidajului ecografic, fie transrectal, fie transperineal, de către urolog sau radio-oncolog. Planificarea tratamentului CyberKnife® prin CT +/- RMN co-înregistrat va urma apoi aproximativ 7 zile mai târziu.
- Diverse – Invariabil, va apărea un fel de situație tumorală care nu este abordată în mod specific de niciunul dintre protocoalele de plasare a fiducialilor descrise mai sus. Într-un astfel de caz, medicii participanți ai pacientului vor decide cea mai eficientă abordare de plasare a fiducialilor și de planificare a tratamentului.
- Notă tehnologică – În timp, pe măsură ce dispozitivul CyberKnife® continuă să evolueze, îmbunătățirea software-ului și a capacității de procesare a imaginilor poate elimina nevoia de fiduciali în unele cazuri, deși, în prezent, fiducialii sunt necesari pentru toate leziunile non-craniene, cu excepția leziunilor vertebrale vizate de X-Sight.
- Principii cheie de plasare a fiducialilor
- Implantați 3 – 6 fiduciali cu o spațiere minimă de 2,0 cm între fiduciali pentru a minimiza incertitudinea în măsurarea rotației. Acestea ar trebui să fie plasate la nu mai mult de 5 -6 cm de leziune (20 cm FOV pentru imagini live)
- Trebuie să existe un unghi de cel puțin 15° între orice grupare de 3 fiduciali – nu coliniari – care să cuprindă volumul tumoral
- În țesuturile moi, folosiți semințe de aur și plasați 3 – 6 fiduciali în jurul perimetrului tumorii, la o distanță de 2 -3 cm.
- Dacă sunt prezente hardware sau alte materiale radio-opace, plasați fiducialul deasupra, sub sau lateral și nu de-a lungul axei sistemului de urmărire cu raze X (de ex. – nu plasați fiducialul (sau fiducialii) la sau aproape de orientarea axială la 45 de grade față de hardware-ul care ar putea obstrucționa).
Migrația fiducialului
Carecare migrație a fiducialului va degrada precizia țintirii bazate pe fiducial. În cazul în care fiducialii de țintire CyberKnife® migrează mai mult de 1,5 mm din momentul planificării CT CyberKnife® până la tratamentul CyberKnife® efectiv, aceasta poate face ca pacientul să nu poată fi tratat fără a repeta întregul proces de planificare a tratamentului CyberKnife®.
Potrivit faptului că poate exista o anumită migrare sau „așezare” a fiducialilor timp de până la 7 zile după plasarea lor în țesuturile moi, se recomandă ca studiul CT de planificare CyberKnife® să fie obținut la aproximativ 7 zile după plasarea fiducialilor pentru leziunile de țesut moale, pentru a le permite acestora să se așeze într-o poziție stabilă. Pentru leziunile coloanei vertebrale, în cazul în care fiducialii sunt ancorați în os, CT de planificare poate fi realizat chiar a doua zi. Odată realizată CT de planificare CyberKnife, timpul până la tratamentul CyberKnife® propriu-zis ar trebui să fie redus la minimum, pentru a reduce probabilitatea unei înregistrări greșite a fiducialilor între etapa de planificare și cea de tratament din cauza unei potențiale migrări suplimentare a fiducialilor.
.