Fiduciais ajudam a garantir a precisão do alvo
Fiduciais são sementes de ouro ou parafusos de aço inoxidável que são implantados em e/ou ao redor de um tumor de tecido mole, ou dentro da coluna óssea, para atuar como um marco radiológico, para definir a posição da lesão alvo com precisão milimétrica. Normalmente são colocados usando um TC ou outro método percutâneo guiado por imagem. Também podem existir outros métodos apropriados de colocação fiducial, incluindo abordagens endoscópicas ou cirúrgicas, se determinado melhor pelos médicos participantes. Para rastrear lesões em 6 graus (movimentos translacionais e rotacionais), podem ser recomendados fiduciais, dependendo da circunstância exata e da lesão. Os fiduciais devem ser fixados em relação a outros fiduciais e em relação ao tumor para garantir a precisão do alvo.
Fiduciais comprovados
- Parafuso de aço inoxidável (2,0 x 5,0mm) embutido no osso. Os parafusos auto-perfurantes e auto-roscantes proporcionam um contraste óptimo novamente o osso e minimizam a migração. Estes são normalmente utilizados para aplicações na coluna vertebral.
- Sementes de Ouro ( 0,8 mm x 5 mm) são tipicamente utilizados para lesões de partes moles
Situações Clínicas Específicas Potencialmente Requerendo Colocação Fiducial
- Lesões na Coluna – Nos casos em que são requeridos fiduciais na coluna vertebral, normalmente recomendaremos 3-6 Parafusos de Aço Inoxidável, colocados por um neurocirurgião ou radiologista intervencionista. Em alguns casos, apenas um parafuso pode ser necessário, e em outros ainda, devido a um avançado software CyberKnife® conhecido como X-Sight®, pode não haver necessidade de fiduciais. Os médicos assistentes do paciente irão individualizar a abordagem fiducial recomendada para cada caso de coluna CyberKnife®. Se a estabilização da coluna neurocirúrgica for necessária, qualquer parafuso fiducial necessário pode ser integrado ao mesmo procedimento cirúrgico, eliminando uma etapa de colocação fiducial separada para o paciente.
- Lesões dos tecidos moles da cabeça e pescoço – Nesses casos, 3-6 sementes fiduciais podem ser colocadas sob anestesia pelo cirurgião de cabeça e pescoço participante, ou percutaneamente por um radiologista sob TC ou outra orientação radiológica. Dependendo da apresentação clínica inicial, pode ser viável para o cirurgião de cabeça e pescoço ou radiologista colocar o CyberKnife® visando fiduciais no momento da biópsia original do paciente, se a suspeita clínica for alta e o uso potencial do CyberKnife® for antecipado, evitando a necessidade de um procedimento de colocação fiducial separado.
- Lesões intratorácicas (ex. NSCLC) – A maioria das lesões intratorácicas serão cancros pulmonares, mas a exigência fiducial específica variará de acordo com a apresentação clínica específica.
- Nódulos periféricos pulmonares – Tipicamente, estas lesões serão direcionadas usando 3-6 fiduciais transtorácicos guiados por TC. Em certas situações clínicas onde o nódulo é pequeno e o risco médico alto, pode ser aceitável a colocação de um único fiducial para rastreamento de movimento translacional apenas. Como há um risco de pneumotórax com a abordagem transtorácica guiada por TC, isso normalmente será feito em ambiente hospitalar, e o paciente observado por um período de tempo. Se não ocorrer pneumotórax, o paciente terá alta no mesmo dia e o planejamento do tratamento será feito aproximadamente uma semana depois. Se um pneumotórax ocorrer, dependendo de sua gravidade, pode ser necessária uma noite de internação hospitalar com um tubo torácico para estabilização, após a qual o paciente terá alta e o planejamento do tratamento com CyberKnife® baseado em tomografia computadorizada +/- PET ocorrerá aproximadamente 7 dias depois.
- Lesões centrais ou recorrentes – Lesões centrais intratorácicas como apresentações endobrônquicas ou mediastinais podem ser efetivamente direcionadas para a colocação fiducial broncoscópica ou transesofágica, reduzindo muito o risco de pneumotórax. Dependendo da apresentação clínica inicial, também pode ser viável para o pneumologista ou cirurgião torácico colocar a CyberKnife® dirigida aos fiduciais no momento da biópsia original do paciente, se a suspeita clínica for alta e se a utilização potencial da CyberKnife® for antecipada, evitando a necessidade de um procedimento de colocação fiducial separado. O planejamento do tratamento com CyberKnife® baseado em TC +/- PET será então realizado aproximadamente 7 dias após a colocação fiducial.
- Lesões hepáticas, pancreáticas, retroperitoneais e renais – Estas serão normalmente marcadas usando a técnica de colocação fiducial guiada por TC, fornecendo 3-6 fiduciais de sementes dentro e ao redor da lesão alvo. Se a exploração cirúrgica for indicada de outra forma, a colocação fiducial aberta ou laparoscópica também pode ser realizada no momento da exploração cirúrgica, em vez de agendar um procedimento de TC invasivo separado. O planejamento do tratamento com CyberKnife® baseado em TC +/- PET será então realizado aproximadamente 7 dias depois.
- Câncer de próstata – Tipicamente, 3-6 fiduciais de semente serão colocados na próstata usando orientação de ultra-som, seja transretalmente ou transperineamente, pelo urologista ou pelo oncologista de radiação. TC +/- o planejamento do tratamento por RM CyberKnife® co-registrado será então realizado aproximadamente 7 dias depois.
- Miscelânea – Invariavelmente, surgirá algum tipo de situação tumoral que não é especificamente abordada por nenhum dos protocolos de colocação fiducial descritos acima. Neste caso, os médicos participantes do paciente decidirão a abordagem mais eficaz de colocação fiducial e planejamento de tratamento.
- Nota tecnológica – Com o tempo, como o dispositivo CyberKnife® continua a evoluir, software melhorado e capacidade de processamento de imagens podem eliminar a necessidade de fiduciais em alguns casos, embora atualmente sejam necessários fiduciais para todas as lesões não cranianas, exceto para as lesões da coluna vertebral alvo do X-Sight.
- Princípios-chave de colocação fiducial
- Implante 3 – 6 fiduciais com espaçamento mínimo de 2,0 cm entre fiduciais para minimizar a incerteza na medição da rotação. Não devem ser colocados a mais de 5 -6 cm da lesão (20 cm FOV para imagens ao vivo)
- Deve haver pelo menos um ângulo de 15° entre qualquer agrupamento de 3 fiduciais – não colineares – abrangendo o volume do tumor
- Em tecidos moles, usar sementes douradas e colocar 3 – 6 fiduciais ao redor do perímetro do tumor, a 2 -3 cm de distância.
- Se houver hardware ou outros materiais radioopacos, coloque o fiducial acima, abaixo ou lateralmente e não ao longo do eixo do sistema de rastreamento de raios-X (ou seja – Não coloque o(s) fiducial(is) na orientação axial ou próximo a 45 graus do hardware potencialmente obstrutivo).
Migração fiducial
Ainda migração fiducial degradará a precisão do alvo baseado no fiducial. Se o CyberKnife® targeting fiducial migrar mais de 1,5 mm do tempo de planejamento do CyberKnife® CT para o tratamento CyberKnife® real, isso pode tornar o paciente intratável sem repetir todo o processo de planejamento do tratamento CyberKnife®.
Como pode haver alguma migração ou “assentamento” de fiduciais por até 7 dias após a sua colocação nos tecidos moles, é recomendado que o estudo de planejamento tomográfico CyberKnife® seja obtido aproximadamente 7 dias após a colocação fiducial para lesões de tecidos moles, para permitir que eles se assentem em posição estável. Para lesões da coluna vertebral, onde os fiduciais estão ancorados no osso, a TC de planejamento pode ser realizada logo no dia seguinte. Uma vez realizada a TC de planejamento CyberKnife®, o tempo para o tratamento CyberKnife® propriamente dito deve ser minimizado, para reduzir a probabilidade de erro de registro fiducial entre a fase de planejamento e a de tratamento, devido à migração fiducial potencial adicional.